——庸勝常中醫基礎第16講：藏象學說之肺
我們今天開始講中醫基礎理論藏象學說——肺臟。
肺位于胸腔，左右各一，覆蓋于心之上。其主要生理功能是主氣司呼吸，主宣發肅降，主行水，朝百脈，主治節。肺在五臟六腑中位置最高，覆蓋其它所有的臟，所以有“肺為華蓋”之稱。魯迅先生有一首詩，是這樣寫的：運交華蓋欲何求，未敢翻身已碰頭，破帽遮顏過鬧市，漏船載酒泛中流，躲進小樓成一統，管它冬夏與春秋。這個華蓋就是最上面、最好的意思，魯迅先生引用這個華蓋，其實就是肺在最上面的意思。肺葉嬌嫩不耐寒、熱、燥、濕諸邪之侵。肺又通鼻竅，外合于皮毛，與自然界息息相通，易受外邪之侵蝕，所以說肺有嬌臟之稱，肺在體合皮，其華在毛，在竅為鼻，在志為悲，在液為涕。手太陰肺經與手陽明大腸經相互屬絡于肺與大腸，而成為表里關系，肺在五行屬金，為陽中之陰，與自然界秋季相通應。
一、肺的主要生理功能
肺的主要生理功能主要表現在：肺主氣司呼吸，主宣發肅降，主行水，朝百脈，主治節這些方面。
（一）肺主氣司呼吸。肺主氣司呼吸，包括肺主呼吸之氣和肺主一身之氣這兩個方面。氣是人體賴以維持生命活動的最基本的物質，人體之氣均由肺所主，所以在《黃帝內經·素問》里面說：諸氣者，皆屬于肺。
1.肺主呼吸之氣。肺主呼吸之氣是機體同外界環境氣體交換過程中的呼吸，又稱肺司呼吸，是肺通過呼吸運動，吸入自然界清氣，呼出體內的濁氣，實現體內外氣體交換的功能。這個比較簡單，我們也不多說。《黃帝內經》說：天氣通于肺。肺通過氣到喉嚨與脾直接與自然界大氣相通，通過吸氣運動吸入自然界清氣，通過呼出運動呼出體內的濁氣，實現了體內與外界的氣體交換。通過不斷的這種呼濁吸清，吐故納新，促進了人體氣的生成，調節氣的這個升降出入，從而保證了人體的新陳代謝的正常運行。此外，人體的這個血液運行、津液輸布、排泄都有賴于肺呼吸運動均勻和調，才能維持其正常的生理狀態。肺主呼吸的功能，實際上就是肺氣的宣發與肅降的作用，在氣體交換的過程中的具體表現。宣發就是出去，肅降就是進來，還有下沉。肺氣的宣發，濁氣得以呼出，清氣得以肅降，所以肺氣的宣發與肅降作用協調有序，那么呼吸就能均勻暢通。如果，肺氣失宣或肺氣失降，都會有呼吸異常的表現，只是臨床表現各有不同。若外感引動內飲阻塞氣道，肺氣失宣，會表現為胸悶哮喘等等。如果肝火上炎，耗傷肺陰，肺失肅降可以導致咳喘氣逆等等。外感引動內飲，導致的哮喘，用小青龍湯；肝火上炎導致肺失宣降，我們用的是《醫門推敲》里面的這一個木火刑金湯。
呼吸的調節五臟六腑都參與了，但與肺、腎最為相關。因為肺雖然主氣，但是腎主納氣。肺為氣之主，而腎為氣之根。肺主呼吸腎主納氣，一呼一納才能完成呼吸運動。所以在呼吸功能異常，出現咳嗽、氣機方面的疾病，有這樣一個總結：新病在肺而久病在腎。其實，不管是氣的病，還是其它所有的病，久病都會及腎，對于氣機來說更是這樣。新病在肺久病在腎，其實它中間有個環節就是脾氣。那么，肺為氣之上源，腎為氣之下源，一個呼氣一個納氣，如果腎不納氣，我們一味的治療肺，效果是不理想的。《醫門推敲》第一部第一個方子老青龍湯，就是在小青龍湯基礎上去掉麻黃加上補腎納氣之品。為什么是老青龍湯，因為治療老病久病，老年人容易得那種咳喘，常常會有腎不納氣，所以在里面有一些納氣的藥。蛤蚧、補骨脂、肉桂、冬蟲夏草、沉香等能夠納腎氣藥，我在《醫門推敲》的第一部第一個方子老青龍湯里面，對這個問題已經做了詳細的論述。
2.肺主一身之氣。肺主一身之氣是指肺有主司一身之氣的生成和運行的作用，所以《黃帝內經·素問》說：肺者，氣之本。肺主一身之氣的兩個方面：第一參與氣的生成。第二調節全身的氣機。
（1）肺參與氣的生成。肺參與一身之氣的生成，特別是宗氣的生成，肺通過呼吸運動吸入清氣，是人體氣的重要來源和主要組成部分，也是維持機體生命活動最基本的物質。那么宗氣，宗氣不完全是肺氣，它有脾胃從飲食當中攝取的水谷精微轉化成的氣。脾升清，這個清就是精微物質。這個精微物質由脾升清的作用，上輸于肺，由肺朝百脈的作用，分布到全身，由心的赤化作用（赤就是紅顏色的意思，赤化就是把它化成血的這個過程，是由心臟來完成的）把它最終轉化成血。所以說脾胃乃后天之本，氣血生化之源。氣血生化之源是脾胃，但是，升氣由肺朝百脈、化血是由心的赤化來完成。脾、胃、心、肺合作才能完成這個氣血的生成作用。我們現在講的這個宗氣，是自然界的清氣和水谷精微化生的水谷之氣在肺內結合，積存于胸中的“氣海”（又稱“膻中”），合在一起稱之為宗氣。宗氣是人體后天之氣，上輸喉嚨以促進肺的呼吸運動，貫通心脈，以行氣血而布送全身，濡養臟腑經絡組織，從而維持正常的生理活動，所以占有非常重要的地位。對于脾不升清而胃不降濁，在《醫門推敲》第一部里面有個方子叫升清降濁湯，是升清氣降濁氣的，大家可以去看一看。
（2）肺調節全身氣機。所謂氣機是氣的運動升降出入。肺的呼吸運動本身就是氣的升降出入運動的一個具體體現。肺有節律的一呼一吸帶動全身氣機的升降運動，對全身的氣機起著重要的作用，就是調節全身的這個氣機。肺氣如果沒有調節全身氣機得了哮喘，整個人體都受到影響。肺主氣主要取決于肺司呼吸的功能，肺的呼吸均勻通暢是氣機生存和氣機調暢的根本條件。
宗氣不足，我們很多時候用補中益氣湯，這個宗氣，補中益氣湯的中是中間的中，我們這里講的宗氣是胸中之氣，其實有相通之處。
（二）肺主宣發肅降。宣發是指宣通發散的意思，肅降是指清肅下降之意。肺本來為清虛之器，其用宣降，肺位居上稱為華蓋，其氣既宣又降，但以清肅下降為主，為其常。如果不是這樣的話，不是以下降為主的話，就會長期咳嗽，肺氣上逆就咳嗽，胃氣上逆就嘔吐，肝氣上逆就頭暈，腎氣上逆就癃閉，每個氣機上逆都會有對應的疾病和臨床表現。宣發與肅降是肺氣升降出入運動具體的表現形式，肺氣必須在清虛宣降的情況下才能維持其主氣司呼吸、助心行血、通調水道的功能。
1.肺主宣發。肺主宣發是指肺氣向上升宣、向外布散的功能，其氣機運動的表現形式為升和出，其生理作用主要表現在三個方面：第一排出濁氣。第二輸布精微和津液，就是肺將脾所傳輸的水谷精微，布散到全身，外達于皮毛肌腠，以滋潤和濡養各臟腑器官、四肢百骸、肌膚皮毛。其三宣發衛氣。衛氣源于脾所運化的水谷精微，靠肺氣之宣發，而布散全身，外達肌表。衛氣具有護衛肌表，濡養腠理皮毛，調節和控制腠理開合作用。通過肺氣向外布散的運動，將衛氣布散至全身這個肌表，機體代謝后的津液化為汗液，由汗孔排出體外，是由衛氣調節腠理的開合來控制的。腠理開則汗孔開，那么就排汗，腠理閉汗孔閉，就無汗。比方為什么能夠用桂枝湯來治療汗癥，原因就是它能夠調節營衛。營衛不和，就是肺宣發衛氣的這種功能失常。
2.肺主肅降。肺主肅降是肺氣清肅和向下通降的功能。其氣機運動表現形式是降和入，其生理作用表現在三個方面，第一吸入清氣。第二輸布精微和津液。肺為華蓋，居位最高，通過肺氣向下的通降作用，將脾升清的精微物質，向體內各臟腑組織布散和濡養，維持其正常生理功能。此外，肺為水之上源，肺氣肅降則能夠通調水道，使水液下輸，通過腎的氣化作用將濁液轉化成尿液，注入膀胱排出體外。當然，在這個過程當中也有三焦通過通調水道作用。通調水道方面是肺和腎，當然也通過了三焦，我們講氣的時候說肺氣和腎氣，其實也通過了脾氣。其三清肅異物。肺的這個形態，虛如蜂巢，清清肅靜，而不容異物，所以肺氣的肅降，能及時地肅清肺和呼吸道內的異物，從而保證其肺氣運行的暢達無阻。
（三）肺主行水。肺主行水，又稱肺主通調水道，是指肺具有疏通和調節水液運行的通道，從而推動水液的輸布和排泄的作用。由于肺為華蓋，居為最高，參與調節體內水液代謝，所以有肺為水之上源的這種說法。在體內的水液代謝，由肺、脾、腎、小腸、大腸、膀胱等臟腑來共同完成，而肺主行水的功能是通過肺氣的宣發和肅降作用來實現，肺氣的宣發一方面是水液向上向外輸布到全身，外達皮毛；另一方面，是一部分被機體代謝和利用后的廢水和剩余的水液，通過呼吸以水的形式，通過皮膚汗孔以蒸發和排汗的形式排出體外。肺氣的肅降，一方面是水液向下向內輸布，以充養和滋養體內的臟腑組織器官，另一方面，大部分代謝后的廢水和剩余的水液不斷的下輸于腎，經腎和膀胱的氣化作用，生成尿液而排出體外。肺主行水的功能，全賴肺氣宣發和肅降作用。如果外邪襲肺，肺氣失宣肅，那么肺將失去其主行水的功能，水道不調，水液輸布和排泄障礙。肺失宣發，可致水液向上向外輸布失常，出現無汗水腫等癥。如果內傷其肺，肺失肅降，可致水液不能下達其他臟腑，濁液不能下行至腎和膀胱而出現咳喘上氣、小便不利或者水腫。肺氣行水功能失常，導致脾傳輸到肺的水液不能正常的布散，繼而成為痰濕水飲。水飲蘊于肺中阻塞氣道，影響到氣體交換，出現咳喘、哮喘、痰多，甚至不能平臥等等。病情如果進一步的發展，可以導致全身的水腫，并且影響到其他臟腑的功能。臨床上對水液輸布失常的痰飲、水腫等癥，可以通過宣肺利水和降氣利水的方法進行治療。由于水液輸布障礙主要是因為外邪侵蝕，而致肺氣的宣發作用失常，所以在臨床都用宣肺利水的方法進行治療，也就是《黃帝內經》所謂的“開鬼門”之法，古人稱之為“提壺揭蓋”，而清朝的徐大椿在《醫學源流論》則稱之為“開上源以利下流”。
舉幾個例子，比方由于風水搏于肺而導致的水腫，臨床上用“越婢加術湯”來進行治療，這個是風水水腫。當然，我們說陽水易治而陰水難消，這個風水大部分是陽水，來得快走得也快，用越婢加術湯之類，能夠解決肺的這個宣發肅降作用的這樣一類的方子，都能解決問題。至于由于外邪而引起的飲證，或者內傷引起的一些痰濕水飲證，比方內飲證，可以用小青龍湯化裁。飲邪停肺、停胸脅部、肺脅部，可以用葶藶大棗瀉肺湯。至于這個痰濕水飲在肺的，我們小青龍湯、葶藶大棗瀉肺湯、十棗湯等等，下面講肺的臨床證型的時候，再一起講。
（四）肺朝百脈。肺朝百脈，朝是朝向、聚會的意思。百脈這個百是泛指，是指很多血脈、眾多血脈。我們古漢語他在用這個數字的時候是泛指，比方說“飛流直下三千尺，疑似銀河落九天”，這個瀑布難道就真的有三千尺嗎？其實它沒有量過，說了3000尺，這個三泛指是很高。疑是銀河落九天，難道真的有九重天嗎？不是的，是跟這個肺朝百脈的百脈是同一個意思，就是很多的意思。所以肺朝百脈，是肺與百脈相通，有很多脈相通。全身的血液，通過這些血脈留聚于肺，通過這個肺的呼吸進行體內外清濁之氣的交換后，將富含清氣的血液不斷地輸送到全身的作用，這個是肺朝百脈。肺朝百脈的生理作用是助心行血，幫助心臟。那么，肺朝百脈是肺助心行血的結構基礎，而肺主氣司呼吸是功能基礎。全身的血液循環通過血脈而流經匯聚于肺，肺主司呼吸，司清濁之運化，從而維持血液富含清氣。心主血脈，心臟的搏動是血液運行的基本動力，血液在脈內運行又依賴于氣機的推動，隨著氣的升降而運行于全身。這個肺主一身之氣，貫穿百脈，調節全身氣機，所以能輔助心臟組織血液運行。肺朝百脈助心行血的作用，在生理病理上反映了氣和血的密切關系。《醫學真傳》這本書里說：人之一生皆氣血之所巡行，氣非血不和，血非氣不運。那么，如果肺氣虛衰，不能助心行血，就會影響心主血脈的生理功能，從而出現行血障礙。比方胸悶、心悸、唇舌青紫，這些類似于西醫方面的心臟方面的疾病。如果說是肺氣虛弱，從而導致他不能行血的話，肺氣虛，我們就通過肺氣虛的治療方法，代表方劑--補肺湯。
（五）肺主治節。治是治理，節是調節，肺主治節是肺主治理調節的意思。肺主治節是指肺輔助心臟治理和調節全身氣血津液，以及各臟腑組織生理功能活動的作用。它其實是輔助心臟的一個作用。心為君主，肺為相輔。人體各臟腑組織按一定規律進行正常的生命活動而協調統一，除由心所主宰，還必須依賴于肺助心來調理治節，所以稱肺為相輔之官，來輔助心，因為心為君主之官。肺主治節的作用主要表現為四個方面，第一肺司呼吸。第二調節氣機，第三助心行血，第四調節水液代謝。那么肺主治節，實際上是對肺的主要生理功能的一種高度的概括，也是對其他功能的一種總結。
二、肺的主要生理特性：
第一、肺為華蓋。蓋其實就是傘的意思。華蓋是古代封建帝王出行所用的車上面的蓋子。那么肺位于胸腔，在五臟六腑中居位最高，覆蓋心君和諸臟腑，為臟腑之外圍，肺主一身之表，外合皮毛，宣發衛氣，抵御外邪，護衛肌表，肺又主一身之氣，調節氣機。肺氣盛則五臟六腑之氣亦盛，所以說有肺為臟之長之說，因此稱肺為華蓋。肺通過氣管、喉、口、鼻直接與外界相通，臟腑當中，肺的生理功能最容易受到外界自然環境的因素影響。比方自然界的風、寒、暑、濕、燥、火，尤其是風、寒邪氣侵入到人體，首先犯肺，引起肺衛失宣，肺竅不利而為病。肺合皮毛，所以這個病初期表現為：發熱、惡寒、咳嗽、鼻塞等這些肺衛失調的表現。如果按照臟腑辨證來說，邪氣來了首先襲肺，按照六經來說就是太陽經證，按照衛氣營血來說就是衛分證，按照三焦辨證來說就是上焦辨證，都有相通的地方，只是辨證方法不一樣，機理是一致的。正因為如此，所以六經辨證里面的麻黃湯、桂枝湯可以運用到臟腑辨證里面的這個肺，比如，這個風寒表實證，襲肺的，一樣的用麻黃湯，表虛證的用桂枝湯，可以跟這個六經掛鉤。另外，在溫病里如果說風熱犯肺，一樣用銀翹散、桑菊飲。溫病的衛分證也好，上焦辨證也好，一樣跟風熱犯肺相關，而風寒犯肺與六經辨證又相關，所以說臟腑辨證，首當其沖的是肺。它與其他辨證的衛氣營血的衛分，與六經病證的太陽、與三焦辨證的上焦，都可以互通有無，互相之間有聯系，只是方法不一樣，但機理是一樣的。
第二、肺為嬌臟。肺為嬌臟是對肺的生理、病理特點的概括。在生理上肺臟清虛而嬌嫩，易受邪襲的生理特性，肺體清虛，性喜濡潤。吸之則滿，呼之則虛，百脈所朝匯。在病理上外感六淫，從皮毛或口入易犯肺而為病，其他臟腑病變，又可以累積于肺，簡單地說，肺為最高，邪必先傷。相當于木秀于林，風必摧之。肺為清虛之臟，清清肅靜，不耐邪氣之侵，所以無論外感、內傷或者其他臟腑病證，都可以累積到肺，而引發咳嗽、氣喘、咯血、肺癆、肺飲等等。那么，若嬌嫩的肺臟一旦被侵犯，治療上當以治上焦如羽，非輕不舉為法則，用藥以輕清、宣散為貴，過寒過熱過燥之劑皆所不宜。當然，“上焦如羽，非輕不舉”，這個說法本來就是溫病的一種說法，就是用這個銀翹散、桑菊飲、桑杏湯等等，都是計量不大，煎煮方法也簡單，水煮開這個藥就煮好了，這就是“上焦如羽飛輕不舉”。因為肺為嬌臟，點到即止。
三、肺精、肺氣、肺陰、肺陽。
肺所藏之精為肺精，肺精主要是由脾升清，傳送至肺的津液和水谷精微的清輕部分組成，依靠肺主宣發與肅降作用，上濡頭面諸竅，外輸精于皮毛，下輸各臟腑濡潤之，故涕汗皆為肺清所化。肺氣由肺精、肺津所化生，并與宗氣中上出呼吸道部分相合而成，這其實是肺精的功能體現。肺氣充足，那么肺氣宣發、肅降主呼吸、調節水液的輸布和血液的運行功能可以得到正常發揮，如果肺氣不足，就會出現少氣不足以息、水液不得以輸布，而痰飲內生、咳喘并作、心臟搏動無力、心悸氣喘、面色萎黃等等。肺陰、肺陽皆為肺氣的一部分，肺陰是涼潤、沉降等作用和運動趨向的那一部分，而肺陽是溫煦、宣發等作用和運動趨向的那部分（不管哪一個臟腑的陰陽都是這樣）。宣發與肅降運動相反相成，呼吸均勻，和緩有度，水精四布，五經并行。如果肺陰虧虛則肺失涼潤，氣不下降而上逆，見咳喘、逆氣、潮熱、五心煩熱等情況，我們用沙參麥冬湯治療。如果肺陽虛，宣發無力，津液得不到布散而聚為痰飲，可以用類似于小青龍湯，需要麻黃的、干姜、細辛溫化寒痰，用半夏化痰。
肺在體合皮，其華在毛，在竅為鼻，在志為憂，或者再志為悲，在液為涕，與秋氣相通應。
現在，將肺臟臨床當中常見的證型，以及其代表方劑跟大家總結一下：
第一種類型，肺氣虛。代表方劑為補肺湯，有時候還合一下玉屏風散。因為肺氣虛表衛不顧，長期感冒咳嗽，玉屏風散預防效果非常好，而且我長期用。
第二種類型，肺陰虛。代表方劑為沙參麥冬湯、麥門冬湯、清燥救肺湯等等。肺氣虛的脈象是脈弱、無力，肺陰虛是舌紅少苔脈細數，代表方劑有咳嗽用沙參麥冬湯或者麥門冬湯等等。如果肺陰虛引起肺痿，甚至是全身性的萎癥，都用清燥救肺湯。
第三種類型，風寒犯肺證。風寒犯肺證，剛才已經講過了。六經里面有麻黃湯、桂枝湯，表實麻黃、表虛桂枝。如果是一般性的這種感冒代表方劑還可以選用荊防敗毒散，如果風寒犯肺引起咳嗽，還可以用三拗湯和止嗽散，
第四種類型，風熱犯肺。風熱犯肺選用溫病里面的銀翹散、桑菊飲這些方劑，因為是衛分癥或者上焦病證。
第五種類型，燥邪犯肺，燥邪犯肺可以用桑杏湯。燥邪引起的咳嗽用桑杏湯，桑杏湯也是溫病里的一個方，當然有一些燥我們可以用清燥救肺湯。燥邪有時候會同時有陰虛，那么就用清燥救肺湯。由于肺與大腸相表里，我的師父李今庸曾經治療過一種疑難雜癥的便秘就用清燥救肺湯治療的，因為其他的方式都無效。
第六種類型，肺熱熾盛。肺熱熾盛引起的咳嗽、咳喘，常用瀉白散、石膏瀉白散。
第七種類型，痰熱蓄肺證。痰熱蘊肺證引起的咳喘，舌苔黃膩脈滑數，如果僅咳嗽的用清心化痰湯。如有痰熱蓄肺的喘證，哮喘的用桑白皮湯。
第七種類型，寒痰阻肺。寒痰阻肺用二陳湯合三子養親湯，或小青龍湯去掉麻黃，再加一點點化痰的藥也行。
第八種類型，飲停胸脅證。飲停胸脅證用的代表方劑葶藶大棗瀉肺湯。我用葶藶大棗瀉肺湯治療過很多類型的癌癥，最后轉化成肺癌引起惡性胸腔積液的，用葶藶大棗瀉肺湯，約3到7劑藥以內，可將胸水全部化掉，這是我親自用過的。我治療癌癥也不少，使用葶藶大棗瀉肺湯，對于長期惡性胸腔積液，用它來進行化裁，效果都很滿意。后來，我和我的師傅李今庸在聊天的過程當中，他說十棗湯不僅僅可用來治療肝硬化腹水，治療這個惡性胸積液效果也相當的好。
第九種，風水搏肺證。風水搏肺證這種水腫，用越婢加術湯，風水搏肺，為陽水。陽水易治陰水難消，陽水來的快走的快，就是用這個風水越婢加術湯。
今天就講到這里。（全文完）
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