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編者按：糖尿病患者的血糖異常不僅表現(xiàn)為總體血糖水平升高，同時(shí)還伴有血糖波動(dòng)。近年來(lái)，血糖波動(dòng)對(duì)糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的影響越來(lái)越受關(guān)注，多項(xiàng)基礎(chǔ)及臨床研究結(jié)果均支持血糖波動(dòng)是糖尿病慢性并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血糖波動(dòng)會(huì)對(duì)患者帶來(lái)哪些危害？如何才能減少血糖波動(dòng)？本刊特邀北京協(xié)和醫(yī)院肖新華教授和中國(guó)人民解放軍第三〇五醫(yī)院祝開(kāi)思教授對(duì)這些內(nèi)容進(jìn)行了概述。
——北京協(xié)和醫(yī)院肖新華教授（左）和中國(guó)人民解放軍第三〇五醫(yī)院祝開(kāi)思教授（右）專(zhuān)訪
隨著對(duì)糖尿病病理生理機(jī)制的深入研究，人們對(duì)血糖控制的認(rèn)識(shí)越來(lái)越全面。眾所周知，糖尿病控制的金標(biāo)準(zhǔn)是HbA1c，因?yàn)槠渑c糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥密切相關(guān)。但是，隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)對(duì)糖尿病并發(fā)癥的影響越來(lái)越大，在某種程度上甚至超過(guò)HbA1c。這種危害主要表現(xiàn)在：第一，無(wú)論是糖尿病微血管病變，還是大血管病變，血糖波動(dòng)的影響都非常顯著，且已有大量研究證據(jù)，例如血糖波動(dòng)有可能加重氧化應(yīng)激，造成血管內(nèi)皮受損等；第二，血糖波動(dòng)可能加重低血糖風(fēng)險(xiǎn)，低血糖也會(huì)加重糖尿病患者的大血管和微血管損傷；第三，血糖波動(dòng)本身會(huì)直接引起血糖控制欠佳，HbA1c水平升高，最終加重血管并發(fā)癥。還有研究發(fā)現(xiàn)，在部分HbA1c控制良好的患者中，血糖波動(dòng)幅度對(duì)心血管疾病及微血管并發(fā)癥的影響也非常大，相關(guān)證據(jù)越來(lái)越多。所以，現(xiàn)在大家越來(lái)越關(guān)注血糖波動(dòng)在糖尿病患者血糖控制中的地位，對(duì)于糖尿病控制不僅僅只是提倡HbA1c達(dá)標(biāo)，也越來(lái)越強(qiáng)調(diào)在其基礎(chǔ)上盡可能減少血糖波動(dòng)。
血糖波動(dòng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)和手段很多。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)是檢測(cè)血糖波動(dòng)的金標(biāo)準(zhǔn)，但其在臨床工作中的可操作性和實(shí)用性存在限制，相對(duì)成本較高，操作較復(fù)雜。因此，我們更強(qiáng)調(diào)患者自我血糖監(jiān)測(cè)，這種方法相對(duì)靈活、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，臨床可行性較強(qiáng)。目前，自我血糖監(jiān)測(cè)更多的是監(jiān)測(cè)空腹血糖和餐后血糖，其中，餐后血糖受進(jìn)食和運(yùn)動(dòng)等各方面影響，反映的是一天血糖中的高峰。反映血糖波動(dòng)，一個(gè)很重要的指標(biāo)就是高峰與低谷之間不穩(wěn)定狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，即血糖高峰與低谷之間的差距，餐后血糖更多的是反映血糖高峰狀態(tài)。因此，相對(duì)而言，餐后血糖對(duì)血糖波動(dòng)的影響更大一些。
患者的糖代謝紊亂除了整體血糖水平升高外，還表現(xiàn)為日內(nèi)及日間血糖波動(dòng)幅度明顯增大。血糖波動(dòng)主要包括日內(nèi)、日間及長(zhǎng)期血糖波動(dòng)。其中，餐后血糖升高和低血糖構(gòu)成日內(nèi)血糖波動(dòng)，但餐后血糖升高是日內(nèi)血糖波動(dòng)的主要原因。
餐后血糖升高和低血糖是日內(nèi)血糖波動(dòng)的主要原因。因此，餐后高血糖、胰島功能差、使用胰島素/胰島類(lèi)似物或胰島素促泌劑、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、長(zhǎng)病程、高齡的糖尿病患者一般血糖波動(dòng)大，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。尤其是使用胰島素/胰島素類(lèi)似物或磺脲類(lèi)藥物的患者，因?yàn)檫@兩類(lèi)藥物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高，故易造成低血糖。研究提示，在磺脲類(lèi)促泌劑基礎(chǔ)上聯(lián)合α-糖苷酶抑制劑，可減少低血糖，顯著改善血糖波動(dòng)；使用胰島素/胰島素類(lèi)似物治療的患者聯(lián)合α-糖苷酶抑制劑，平均血糖波動(dòng)幅度顯著改善。
阿卡波糖因其獨(dú)特的抑制α-糖苷酶作用特點(diǎn)，可顯著延緩體內(nèi)淀粉向葡萄糖轉(zhuǎn)換速率，延緩餐后血糖升高，降低餐后血糖高峰狀態(tài)。同時(shí)，阿卡波糖延緩葡萄糖吸收，能夠平穩(wěn)改善下一餐前低血糖，所以具有消峰去谷、平穩(wěn)控制血糖的降糖特點(diǎn)。血糖波動(dòng)的改善對(duì)糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥有益。目前，已有大量的臨床和基礎(chǔ)研究顯示，減少血糖波動(dòng)與微血管病變改善（包括尿微量白蛋白水平下降）有關(guān)。關(guān)于心血管并發(fā)癥，STOP-NIDDM研究和MeRIA7薈萃分析分別在糖尿病前期和糖尿病人群中發(fā)現(xiàn)，阿卡波糖100 mg tid治療有助于減少心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其機(jī)制可能涉及多個(gè)方面，包括：患者整體血糖水平降低；阿卡波糖對(duì)血糖波動(dòng)的影響；還可能涉及其他機(jī)制，如減少氧化應(yīng)激，減重，改善血脂，參與腸道菌群調(diào)節(jié)，甚至對(duì)GLP-1的刺激作用等。
糖尿病治療非常注重個(gè)體化，依據(jù)患者具體的病理生理、血糖波動(dòng)特點(diǎn)來(lái)選擇降糖治療方案。整體而言，餐后血糖升高是中國(guó)糖尿病患者人群的普遍特點(diǎn)。雖然針對(duì)餐后血糖升高有很多藥物可供選擇，但結(jié)合中國(guó)糖尿病患者餐后血糖升高具體的病理生理特點(diǎn)，如飲食中碳水化合物含量高有關(guān)，使用阿卡波糖治療是比較好的選擇之一。
阿卡波糖能夠顯著降低2型糖尿病患者的餐后血糖波動(dòng)；消峰去谷，平穩(wěn)降糖；顯著減少新診斷2型糖尿病患者餐后胰島素分泌。應(yīng)該說(shuō)，阿卡波糖是一個(gè)非常好的藥物，具有良好的安全性，特別是對(duì)日間血糖波動(dòng)有很大的好處。
（來(lái)源：《國(guó)際糖尿病》編輯部）
