經常有糖友問：我飲食運動已經注意得很好了，藥物治療從來沒有中斷，怎么血糖還是控制不好？
我在平常的門診工作中，也發現很多糖友有這種情況，經過多次調整方案血糖總是控制不好。
經過詳細詢問，這類糖友有一個共同特點，都是體檢或社區血糖普查時發現血糖升高而自行購藥治療，沒有經過系統檢查確定糖尿病類型，這就涉及到糖尿病分類和治療方案的選擇。
糖尿病分為1型糖尿病，2型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他特殊類型糖尿病四大類分類，各型糖尿病有不同的特點，需要采取不同的對策。
絕大多數是自身免疫性糖尿病，存在有谷氨酸脫羧酶抗體陽性，起病年齡早，體重指數低，β細胞嚴重破壞，以胰島素絕對缺乏為主。
對策：這類糖尿病病友，除了飲食運動等治療外，藥物應以胰島素治療為主，可適當配合使用胰島素增敏劑輔助治療，如α-糖苷酶抑制劑、噻唑脘二酮類藥物等。
使用促胰島素分泌劑，如磺脲類、格列奈類等，因糖友自身胰島功能嚴重不足，會使病情進一步加重。這類糖友體重指數低，所以能降低體重的藥物不做首選，如二甲雙胍、GLP-1受體激動劑、SGLT-2抑制劑、DPP-4抑制劑等。
2型糖尿病是既有胰島素分泌不足，又有胰島素抵抗，部分糖友可以有谷氨酸脫羧酶抗體陽性，體重指數高，體型多肥胖，起病年齡晚。
對策：除了飲食及運動治療外，這類糖尿病的藥物治療需要區別對待。
體型肥胖，以胰島素抵抗為主的糖友，常常伴有高胰島素血癥，不適合促胰島素分泌劑治療，如磺脲類、格列奈類，也不適合使用胰島素治療。
使用這些藥物會加重高胰島素血癥，使體重增加，增加胰島素抵抗，同時增加心血管并發癥。
這類糖友只能使用胰島素增敏劑治療，如二甲雙胍、a-糖苷酶抑制劑、噻唑脘二酮類藥物，或使用減少體重、又不引起高胰島素血癥的降血糖藥物治療，如GLP-1受體激動劑、SGLT-2抑制劑、DPP-4抑制劑等。
體型偏瘦，以胰島素分泌不足為主的，或者是成人遲發性1型糖尿病，應該盡早使用胰島素，防止胰島β細胞進一步凋亡。同時可以配合使用修復胰島β細胞功能的藥物，如DPP-4抑制劑。
其他類型糖尿病，這類糖尿病病因比較復雜。有胰島β細胞功能的基因缺陷，如青年人中的成年發病型糖尿病等；有胰島素作用的基因缺陷，如A型胰島素抵抗、脂肪萎縮型糖尿病等；有胰島素外分泌疾病，如胰腺炎、胰腺外傷或手術等；有內分泌病引起，如甲狀腺功能亢進癥、肢端肥大癥等；有藥物引起的，如糖皮質激素、甲狀腺激素、利尿劑、干擾素等；還有可能是感染引起的，如巨細胞病毒感染等。
對策：這類糖尿病因發病原因多樣，需要通過住院，由醫生仔細分析病情、做相應的檢查才能明確診斷，再根據相應的病因做出治療方案。
妊娠期糖尿病可以是糖尿病合并妊娠，也可以是妊娠糖尿病。
對策：不管是哪種妊娠期糖尿病，治療都以胰島素治療為主，將血糖盡快控制達標，才能防止糖尿病帶來的妊娠或分娩意外。
總之，當你血糖控制不好的時候，除了注意飲食、運動、藥物等因素外，一定要及時找糖尿病專科醫生咨詢，必要時住院全面檢查，查找血糖控制不好的原因。
對于初次發現血糖升高的人，不要著急吃藥，一定要去醫院確定好糖尿病類型，以便醫生幫你做一個適合自己的個體化治療方案。
作者：向建平 主任醫師
單位：湖南省懷化市第一人民醫院內分泌科
國家代謝性疾病臨床醫學研究中心懷化分中心
國家標準化代謝性疾病管理中心（MMC）懷化分中心
懷化市糖尿病康復協會
懷化市糖尿病專業委員會
