鼾癥命名之我見
殷敏，程雷
（南京醫科大學第一附屬醫院 江蘇省人民醫院耳鼻咽喉科，江蘇 南京 210029）
●醫學博士，主任醫師，副教授，碩士研究生導師。現任南京醫科大學第一附屬醫院 (江蘇省人民醫院) 耳鼻咽喉科副主任，教研室副主任，鼻科與鼾癥組組長。
●主要學術任職：江蘇省醫學會耳鼻咽喉頭頸外科分會副主任委員，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會青年委員會委員，《中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志》常務編委。
●研究方向：鼻外科與OSAS的臨床診治。
1 OSAHS一詞提示其基本臨床特征和診斷要點
1.1 OSAHS的基礎病因是“阻塞性” OSAHS由“阻塞性”一詞開頭，正是定義了本病的根本原因，而理解“阻塞性”一詞，是把握OSAHS的關鍵。“阻塞性”首先提示病變位于上呼吸道，而非下呼吸道，這是由呼吸道的解剖學特征所決定的。下呼吸道由氣管支氣管軟骨支架的支撐，軟組織（黏膜）薄，不會引起塌陷。下呼吸道的狹窄阻塞引起諸如喘息等相關癥狀，則是完全不同的疾病。上呼吸道有骨性框架支撐，且軟組織豐富，諸多重要結構如軟腭、扁桃體、舌等均部分游離于咽腔內。OSAHS的阻塞主要指軟組織的塌陷，鼾聲正是由狹窄部位軟組織的震動所致，而骨性框架狹窄則是OSAHS發生發展的重要背景因素。“阻塞性”不僅要考慮上述機械性梗阻，更要考慮功能性改變，如軟組織的順應性、體位影響，以及睡眠狀態下的變化。阻塞可發生于上呼吸道的任何部位，而發現阻塞部位，并對阻塞的平面、類型和程度的評估正是OSAHS診斷中最核心的內容。只有掌握了每個患者阻塞的特點，才能對其作出恰當治療。
1.2 OSAHS的必要背景是“睡眠” OSAHS必須在睡眠狀態下發生，此為前提條件。伴隨睡眠過程的一個特點是肌張力下降，即肌張力隨著淺睡眠、深睡眠和快動眼睡眠而下降，在快動眼睡眠期間達到最低點。由于上呼吸道維持開放須通過肌群的拮抗性收縮來維持，因此睡眠狀態下肌張力的逐步下降導致上呼吸道塌陷，進而發生呼吸暫停導致的微覺醒，使得肌張力部分上升，上呼吸道的開發狀態得以恢復。因此，OSAHS的病理生理過程可以看作是肌張力下降-恢復過程的循環，睡眠正是本病的必要背景。缺乏這一背景，也就沒有了OSAHS的特征性臨床特征。同時，“睡眠”亦提示本病引起的一個重要結果是睡眠障礙，而臨床上常被忽視。睡眠障礙導致的危害尤甚于呼吸障礙，后者主要限于機體本身，而前者的危害往往也是社會性的，如交通事故、工業事故往往是白日嗜睡所致。
1.3 OSAHS的主要臨床特征是“呼吸暫停”、“低通氣” 呼吸暫停和低通氣是本病的特征性表現，亦是本病引起的另一重要結果，即呼吸紊亂。這是“阻塞”基礎和“睡眠”背景共同作用下的結果，而兩者的區別在于上呼吸道塌陷的程度。呼吸暫停和低通氣的發生誘發了間歇性低氧血癥、微覺醒、植物神經功能紊亂等，是一系列癥狀的起始環節。
OSAHS的診斷標準是基于呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index, AHI），即基于呼吸暫停和低通氣次數的觀察。這個診斷標準雖是針對呼吸障礙的評估，但睡眠障礙、低氧血癥等與AHI通常呈正相關，因此，通過AHI可對OSAHS作出基本的診斷和評估。
1.4 OSAHS的病情嚴重性 綜合征一般指一組同時發生的癥狀體征，較為定型，可統一起來進行觀察。一個綜合征常可出現于幾種疾病或病因，可以看作由一個基本病因導致綜合征的各種癥狀。本病的綜合征表現，可從兩個層面來認識。
OSAHS最初以綜合征的形式被認識并報道。1956年文獻報道了匹克威克綜合征（Pickwick syndrome），亦稱為肥胖通氣不良綜合征，多見于極度肥胖患者，因胸腹部脂肪過多導致胸腔容積縮小、膈肌運動受限，從而影響肺通氣功能，進而引發的一系列癥狀。這是與OSAHS密切相關的疾病。隨后的研究定義了三種類型睡眠呼吸暫停綜合征，并報道了OSAHS的系列癥狀。睡眠期間發生打鼾、憋氣、夜尿增多、睡眠時異常活動，且晨起頭痛、白日嗜睡等一系列癥狀，被認為是一個綜合征表現。這一層次的綜合征，是上述阻塞性的病因或原發疾病引起的共同結果。
對OSAHS進一步研究后發現，本病還可作為源頭性疾病繼發全身多系統的病變，如心血管系統疾病（高血壓、心率失常等），呼吸系統疾病（肺泡換氣障礙、肺心病等），消化系統疾病（反流性食管炎等）、內分泌疾病（糖尿病等），神經系統疾病（認知障礙、抑郁等）等。這些多系統的各種癥狀可看作是OSAHS這一病因所導致的綜合征。
因此，作為綜合征中的OSAHS，既是多種阻塞性疾病的共同結果，亦是多系統疾病的病因。
2 OSAHS一詞存在的問題
2.1呼吸道是否真的阻塞 “阻塞性”的OSAHS，是一個阻塞性病變嗎？典型OSAHS患者的呼吸道不僅不阻塞，而且往往通暢，否則就不能成為OSAHS，而應該是上呼吸道梗阻性疾病如喉梗阻，那么引起的癥狀不僅是打鼾和呼吸暫停，還應有呼吸困難，這些癥狀不僅發生在睡眠期間，亦發生在覺醒期間。此時引起的病理生理機制和臨床特征，必將與OSAHS完全不同。
所謂阻塞性睡眠呼吸暫停，嚴格意義上只是在睡眠過程中上呼吸道因肌張力下降而引發短暫的狹窄或塌陷，這個過程多是功能性，而非機械性的。因此“阻塞性”一詞的表達，有易致歧義之處。
2.2 呼吸是否真的暫停 “中樞性睡眠呼吸暫停（central sleep apnea，CSA）”過程中，由于中樞性原因導致真正意義上的呼吸暫停，不僅沒有呼吸動力，亦沒有呼吸的氣流。然而所謂“阻塞性睡眠呼吸暫停”過程中，呼吸運動沒有停止，只是呼吸的氣流出現了短暫中斷。比較CSA和OSA的病理生理特點可有更好地理解，因此所謂“呼吸暫停”一詞有失偏頗。
2.3何謂呼吸暫停，又何謂低通氣？ 教科書等通常定義呼吸暫停是氣流消失，而低通氣則為氣流下降約50%以上并伴有3%以上的血氧飽和度下降或微覺醒，兩者均持續10 s以上。首先這一定義是根據所測得的氣流量，是為“測量值”，依賴于檢測手段的準確性。多導睡眠圖（polysomnograph，PSG）中氣流的檢測通常使用溫度傳感器和壓力傳感器，兩者的準確度不一致，不同廠家的儀器精度不一。因此“測量值”與“真實值”間的差異，是區分呼吸暫停和低通氣中存在的基本誤差[12]。進一步理解，氣流下降約50%的參照是什么，覺醒時的氣流量，睡眠時平穩呼吸的氣流量，還是呼吸紊亂前的平均氣流量，不同睡眠階段呼吸紊亂的特征并不相同，盡管PSG的判讀是基于一定標準，但不同的分析方法、不同的分析人員間可致誤差。因此，不同的實驗室可對呼吸暫停和低通氣定義自己的標準。我們既往的研究中，曾定義氣流下降約80%即為呼吸暫停。因此，呼吸暫停和低通氣的分界并不明晰，加之兩者的發生機制與導致后果相同，臨床上并無必要刻意區分呼吸暫停與低通氣。
2.4本病命名為綜合征是否恰當 綜合征（syndrome）一詞尚且缺乏明確的定義。全國科學技術名詞審定委員會和全國自然科學名詞審定委員會分別認定了“綜合征”為規范化詞，而“綜合癥”、“癥候群”為非規范化詞，但均未對“綜合征”一詞作定義。參考1988年《臨床綜合征詞典》，綜合征是指某些病理過程中，同時出現的一組癥狀群，代表一些相互關聯的器官病變或功能紊亂，但尚未能確定為一獨立的病。參考2013年人民衛生出版社第八版病理生理學，綜合征定義為某些疾病在發生發展過程中可能出現一些常見而共同的病理生理過程，臨床上稱其為綜合征。參考2014年《現代漢語詞典》，綜合征被定義為因某些有病的器官相互關聯的變化而同時出現的一系列癥狀。因此，綜合征的內涵是一組癥狀，而不是一個明確的疾病，并且這些癥狀之間應相互獨立。
一方面，OSAHS的系列癥狀不是獨立存在而是相互關聯的，均是上呼吸道在睡眠過程中的反復塌陷而引發的關聯反應。與本病類似的情形是“梅尼埃氏綜合征”，眩暈、聽力下降、耳鳴、耳悶等均非獨立發生的癥狀。目前該病的標準醫學名詞是“梅尼埃病”。另一方面，OSAHS引起的多系統癥狀，與其說是一個綜合征表現，不如說是本病的并發癥。OSAHS可不伴有這些并發癥，而這些并發癥的發生發展中，OSAHS多不是惟一病因。在OSAHS的標準化診斷中，我們需評估各系統并發癥與評估這些并發癥，和評估OSAHS本身，是相互獨立的事件。
OSAHS有明確的病因和發病機制，有特征性的癥狀體征、規范的診斷標準和有效的治療方法，因此OSAHS與其說是一個綜合征，不如說是一個明確的獨立的疾病。ICSD亦對其作出了明確的分類與定義。與“阻塞性睡眠呼吸暫停”相比，“中樞性睡眠呼吸暫停”則為一個綜合征，其理由此處不贅述。
綜上所述，從疾病的機制和定義角度來看，“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征”一詞是否合理值得探討。從中英文不同的語法角度探討，存在可商榷之處。英語“obstructive sleep apnea”一詞中，apnea有obstructive和sleep兩個定語。英語語法中，定語與所修飾的名詞緊密者在后。因此英語語序為“obstructive sleep apnea”。而漢語中的多重定語排列時，表示性質的定語（此處應為“阻塞性”）應離中心詞最近，而表示領屬關系者（此處為“睡眠”）離中心詞遠。再者，“阻塞性”作為呼吸暫停的定語，而“睡眠”（其實應為“睡眠時”）是作為時間狀語修飾呼吸暫停，漢語語序是時間在前，性質在后。那么“obstructive sleep apnea”不能照搬英語語序直譯，而應依從漢語語法譯作“睡眠時阻塞性呼吸暫停”，或許更為妥當。
筆者認為“鼾癥”或“鼾病”，較15個字的“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征”更為簡潔貼切。目前臨床上常以“OSAHS”指示病理性的打鼾，而以“單純性鼾癥”或“單純性打鼾”等指示生理性打鼾。其實冠名“生理性打鼾”更直接，無需向就診者解釋單純性打鼾。呼吸暫停或低通氣只是本病的一個典型特征，打鼾亦然，而后者更易被觀察理解。臨床上不乏使用特征性癥狀命名疾病的例子，如哮喘，因此以“鼾癥”命名本病更簡潔更生動。
另外，鼾癥一詞亦是體現了傳統文化內涵。睡眠打鼾中醫甚早即有描述。《素問-逆調論》云“起居如故而息有音者”，《傷寒論-辨太陽病脈證并治上》曰“風溫為病，…，多眠睡，鼻息必鼾，言語難出”。而《諸病源候論-卷三十一》不僅描述“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也”，而且描述了肥胖者的打鼾，“其有肥人眠作聲者，氣血沉厚，迫隘喉間，澀而不利亦作聲”。鼾癥一詞體現了傳承與結合。
參考文獻：略
