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許克新 教授

前列腺術(shù)后夜尿癥的診治這個題目的核心是夜尿癥，所以先來看一下什么是夜尿癥？2018 年發(fā)表的中國夜尿癥診療專家共識中推薦將每晚因尿意起夜排尿 2 次及以上的情況稱為夜尿癥 ¹。國際尿控協(xié)會（ICS）將夜尿癥定義為每晚因尿意醒來排尿 1 次及以上 ²。我們認為兩次及以上的夜間排尿更具有臨床意義，或者說這是可能對患者產(chǎn)生困擾的夜尿癥。

夜尿癥的患病率如何？中國學(xué)者 2015 年在世界泌尿外科雜志發(fā)表的一篇文章 ³，調(diào)查了 3023 例中國成年人（年齡 ≥ 18 歲），研究表明夜間醒來排尿 1 次及以上的比例為 57.5%，醒來排尿兩次及以上的比例為 24.7%，即按照中國專家共識的推薦夜尿癥的患病率為 24.7%，是一個很常見的疾病。

夜尿癥主要的危害是什么？其主要的危害是影響患者的睡眠質(zhì)量，有研究對夜尿癥患者一周中出現(xiàn)疲勞的天數(shù)進行統(tǒng)計 ⁴，1-2 天占 39%，3 天占 17%，4-5 天占 8%，6-7 天占 3%，均明顯高于無夜尿癥的人群，說明夜尿癥會導(dǎo)致患者睡眠質(zhì)量下降而出現(xiàn)疲勞，從而影響日間的生活及學(xué)習(xí)。

夜尿癥與骨折之間也存在一定聯(lián)系，研究表明夜間排尿 2 次及以上人群出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨折風(fēng)險為 2.67%，明顯高于無夜尿癥組的 0.92%⁵。

夜尿癥與生存之間也存在一定相關(guān)性。下圖為夜尿癥與非夜尿癥人群 12 年的總生存曲線 ⁶，結(jié)果表明無夜尿癥組 12 年預(yù)期生存為 72%，夜尿癥組 12 年預(yù)期生存為 61%，結(jié)果顯示夜尿癥組明顯低于無夜尿癥組的 12 年預(yù)期生存。說明夜尿癥與死亡風(fēng)險增高存在一定相關(guān)性。

總的來看，夜尿癥的危害包括引起睡眠障礙、導(dǎo)致次日疲勞，與骨折、預(yù)期壽命存在一定聯(lián)系，所以夜尿癥對患者的生活質(zhì)量，包括生存都有很大的影響。

接下來我們關(guān)注前列腺術(shù)后對于夜尿癥的改善是否滿意。前列腺增生患者可能出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿、排尿困難的癥狀，往往部分醫(yī)生或患者認為是前列腺增生導(dǎo)致的夜尿癥狀，切除前列腺夜尿癥狀將有明顯的改善。那就來看一下實際的研究數(shù)據(jù)，研究調(diào)查了共 138 例前列腺電切手術(shù)后患者癥狀改善情況 ⁷，僅 19.6% 患者夜尿癥狀得以改善，而排尿困難癥狀得到改善的患者比例為 50%，說明前列腺電切手術(shù)對患者夜尿癥狀改善程度不理想。

另外一項研究對 281 例良性前列腺增生患者進行手術(shù) ⁸，術(shù)后觀察到尿分叉、尿不盡、尿線細的癥狀改善明顯，尿頻、尿急改善也尚可，唯獨夜尿癥狀改善最不理想。

為什么前列腺增生手術(shù)對夜尿癥狀改善不理想？這涉及到導(dǎo)致患者夜尿癥狀的原因是什么。總的來看導(dǎo)致患者夜尿癥最常見的原因為夜間多尿而非膀胱功能容量的問題。而夜間多尿往往是由于夜間體內(nèi)的抗利尿激素，也稱精氨酸加壓素分泌的節(jié)律異常和/或者水平下降導(dǎo)致的。正常情況下成人夜間產(chǎn)生的尿量應(yīng)該占全天尿量的 20%-30%，如果夜間尿量超過全天的 33%，即稱為夜間多尿。

第二個導(dǎo)致夜尿癥的原因是膀胱功能容量下降，這可能繼發(fā)于膀胱出口梗阻、前列腺增生、間質(zhì)性膀胱炎或者膀胱過度活動。那么對于前列腺術(shù)后的病人，膀胱功能容量存在一定程度的改善，因此患者整體夜尿次數(shù)有所減少。但若患者存在夜間多尿（最為常見），通過前列腺電切術(shù)是不能得到改善的，因此相當(dāng)部分患者在進行前列腺相關(guān)手術(shù)后仍存在夜尿癥的問題，因為這是由于夜間多尿?qū)е碌囊鼓虬Y。

夜尿癥的第三個原因是多尿（24 小時多尿），即全天尿量均增多，可能繼發(fā)于尿崩癥、糖尿病等等。

備注：夜尿癥的相關(guān)名詞解釋

• 夜間多尿：夜間多尿指數(shù)（NPi，夜間尿量/24 小時總尿量）＞0.33

• 夜尿癥：夜間因尿意醒來排尿 ≥ 2 次

• 多尿癥：24 小時尿量＞40 ml/kg

所以對夜尿癥患者，我們需要進行明確的病因診斷。總的來說，80% 的 LUTS（下尿路癥狀）/BPH（良性前列腺增生）  的夜尿癥患者存在夜間多尿，其中 20% 患者存在單純夜間多尿，60% 患者存在膀胱容量減少同時伴有夜間多尿，對于此類患者需要根據(jù)夜間多尿的病因進行針對治療，才可改善夜尿癥的問題。

EAU 指南推薦存在下尿路癥狀患者首先排查是否存在夜間多尿，這需要通過排尿日記進行評估和判斷。排尿日記是記錄患者 24 小時排尿及飲水情況的工具，記錄要點包括排尿時間、尿量、每日飲水量，通過 3*24 h 排尿日記可以了解患者夜尿癥的原因是什么。例如通過排尿日記可以計算出患者夜間多尿指數(shù)，即夜間尿量占全天尿量的百分比，指南推薦 65 歲以上人群超過夜間多尿指數(shù)超過 33%，35 歲以下人群超過 20%，35-65 歲之間超過 25%，即判定為夜間多尿。

夜尿癥如何進行合理的治療？首先需要改善生活及行為方式，包括夜間避免攝入咖啡因或酒精等飲料；睡前 3 小時盡量少喝水；對于心臟功能下降患者，睡前 1 小時左右抬高下肢，增加回心血量；另外睡前盡量排空膀胱殘余尿量；部分藥物（如利尿劑）盡量不在下午應(yīng)用，鈣通道阻滯劑盡量不在睡前應(yīng)用；同時需要改善睡眠環(huán)境，保持舒適的睡眠條件，提高或改善睡眠質(zhì)量。

下一步是根據(jù)排尿日記以及其他檢查分析出病因后進行對因治療，如通過排尿日記判斷患者存在夜間多尿的情況，那么就應(yīng)該采用去氨加壓素的治療方法，這是一個人工合成的抗利尿激素，主要作用于遠曲腎小管和集合管，進行水分的重吸收，濃縮尿液，從而減少尿量。

應(yīng)用去氨加壓素主要可能存在的副反應(yīng)為低鈉血癥，因此在用藥前一周內(nèi)，用藥后一周內(nèi)，用藥一個月時需要檢測血鈉濃度，若血鈉濃度在 130 mmol/L 以上，基本可以較為安全的使用去氨加壓素。男性夜間多尿患者，建議初始劑量為 0.1 mg，睡前服用，可根據(jù)患者不同反應(yīng)情況增加至最大劑量 0.4 mg。女性起始劑量為 0.05 mg（半片），最大劑量則為 0.2 mg。女性對去氨加壓素較為敏感，一般不建議較大劑量。

最后是綜合治療，夜尿癥患者存在聯(lián)合病因，如同時存在夜間多尿和膀胱活動問題，同時存在夜間多尿和前列腺增生、下尿路癥狀問題，對于此類患者需要采用綜合治療方法。

夜尿癥是一種很常見的對患者生活質(zhì)量有較大影響的一個問題，可以導(dǎo)致患者的睡眠障礙，引起骨折，甚至與患者預(yù)期生存存在相關(guān)性。

通過臨床研究表明前列腺手術(shù)對夜尿癥的改善總體不理想，而前列腺手術(shù)對夜尿癥狀改善不滿意的原因是沒有解決患者的主要矛盾，即夜尿癥最主要、最常見的病因夜間多尿。所以夜尿癥患者應(yīng)該記錄排尿日記，通過排尿日記判斷夜尿癥的原因是夜間多尿、夜間功能性膀胱容量下降或 24 小時多尿，從而進行針對性治療。

對于單純夜間多尿患者，進行對因治療，應(yīng)用去氨加壓素可以使患者夜間排尿次數(shù)降低 50%，排尿量減少 300-400 ml 左右，對于混合因素患者，如存在夜間多尿和夜間功能性膀胱容量下降，采取綜合治療，可以在應(yīng)用α-受體阻滯劑、M 受體阻斷劑、β-3 受體激動劑的基礎(chǔ)上，聯(lián)合去氨加壓素治療，可以更好的改善患者夜尿癥狀，提高患者睡眠質(zhì)量，使患者得到更充分的休息，并且顯著提高生活質(zhì)量。