自1996年美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)阿替普酶（rt-PA，愛通立）用于急性缺血性卒中（AIS）發(fā)病3小時內(nèi)的靜脈溶栓治療，至今年，rt-PA的AIS發(fā)病4.5小時適應(yīng)證獲批，已有20余載。在有效時間窗內(nèi)給予靜脈rt-PA溶栓仍被認(rèn)為是AIS患者最有效的治療方式，研究者對最優(yōu)的靜脈溶栓時間窗進行了持續(xù)探索，為臨床實踐提供了充足的證據(jù)支持。以下將帶領(lǐng)大家重溫這一探索歷程，回顧領(lǐng)域內(nèi)的專家學(xué)者多年來的持續(xù)努力。
奠定了rt-PA靜脈溶栓在AIS患者癥狀發(fā)生3小時內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)治療地位。研究結(jié)果顯示，盡管rt-PA組的癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）發(fā)生率上升，但在AIS癥狀出現(xiàn)后3小時內(nèi)使用rt-PA靜脈溶栓可改善3個月時的臨床結(jié)局。
FDA基于NINDS研究，批準(zhǔn)rt-PA 用于AIS發(fā)病后3小時內(nèi)的靜脈溶栓治療。
未能證實rt-PA靜脈溶栓在AIS患者癥狀發(fā)作6小時內(nèi)的確切獲益，0~3小時仍被視為是AIS患者靜脈溶栓治療的常規(guī)時間窗。
證實在AIS患者癥狀發(fā)生后3?4.5小時內(nèi)使用rt-PA靜脈溶栓治療仍能獲益，研究結(jié)果顯示，rt-PA靜脈溶栓組獲得3個月良好預(yù)后（mRS 0~1分）的患者比例較安慰劑組顯著提高[52.4% 對45.2%，比值比（OR）=1.34，95%可信區(qū)間（CI）為1.02~1.76]。同時sICH發(fā)生率低，整體發(fā)生率為2.4%。
美國心臟學(xué)會（AHA）/美國卒中學(xué)會（ASA）發(fā)表了關(guān)于延長AIS患者靜脈溶栓時間窗的科學(xué)建議，其中指出，rt-PA應(yīng)被用于卒中后3~4.5小時內(nèi)可接受治療且符合條件的患者（Ⅰ類建議，證據(jù)B級）。
納入了ECASS Ⅲ研究的證據(jù)，推薦對AIS發(fā)病3小時內(nèi) （Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和 3～4.5小時（Ⅰ級推薦，B 級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予 rt-PA 進行溶栓治療。
顯示0~3小時溶栓組和3~4.5小時溶栓組在24~36小時sICH發(fā)生率、死亡率、獨立率及獲得良好預(yù)后的患者比例方面均無明顯差異，證實在中國AIS患者中，在癥狀發(fā)作3~4.5小時進行rt-PA靜脈溶栓仍然安全有效。
我國的一項多中心、開放標(biāo)簽的單臂試驗表明，AIS癥狀發(fā)生后3~4.5小時內(nèi)應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓治療（0.9 mg/kg），63.3%的患者可獲得有利結(jié)果（mRS 0~1分），僅有3例患者（2.5%，95%CI為0.5%~7.1%）發(fā)生sICH，證實中國AIS患者在癥狀發(fā)生后3~4.5小時內(nèi)使用rt-PA靜脈溶栓同樣獲益。
推薦AIS發(fā)病4.5小時內(nèi)，對適應(yīng)證患者推薦基于臨床和顱腦CT平掃選擇給予靜脈rt-PA溶栓治療，越早溶栓，獲益越大、風(fēng)險越小。
明確推薦對缺血性卒中發(fā)病3小時內(nèi)（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）和3~4.5小時（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證、禁忌證和相對禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。
證實對于具有特定影像學(xué)特征（梗死核心與缺血半暗帶間存在潛在可挽救的不匹配區(qū)）的AIS患者，在發(fā)病4.5~9小時內(nèi)給予rt-PA可使患者獲得3個月良好預(yù)后（mRS 0~1分）的可能性較安慰劑組提高44%[調(diào)整風(fēng)險比（RR） 1.44，95%CI為1.01~2.06，P=0.04]。
同樣明確推薦靜脈rt-PA（0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，1分鐘內(nèi)靜脈推注10%，剩余90%維持靜脈滴注＞60分鐘）用于經(jīng)過選擇的發(fā)病或距離最后正常時間/基線狀態(tài)3~4.5小時內(nèi)的缺血性卒中患者，臨床醫(yī)生應(yīng)對照靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)決定患者是否適合靜脈溶栓（Ⅰ類推薦，B-R級證據(jù)）。
rt-PA用于AIS發(fā)病后4.5小時的適應(yīng)證在中國獲批。
編輯整理 | 中國醫(yī)學(xué)論壇報 寒林
