金匱方證 第三十五講 甘草干姜湯證
甘草干姜湯證歷來爭議很大，爭議焦點是甘草干姜湯治療的疾病是不是肺痿。
肺痿分虛熱、虛寒兩證，《中醫內科學》是這么教的。但是，總是有學者對此抱有懷疑。他們認為，虛寒肺痿之說，不僅與《黃帝內經》“肺熱葉焦”之旨大相徑庭，也和臨床表現不相符合。他們還認為，究其原因，大概是因為對張仲景《金匱要略》之甘草干姜湯證之誤讀。
甘草干姜湯證，見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》第5條：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數。所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。”此條之證，當是因吐涎沫，多涎唾的癥狀與肺痿有相似之處，故仲景在肺痿篇中作為類似證提到，就是鑒別診斷。又恐后人因其載在肺痿篇中，誤認為即是肺痿本證，特說明“此為肺中冷”，言下不如說“此非肺痿”。胡希恕老前輩也是這種認識的。
疾病一般都會有主證，有或然證。或然證可有可無，但是，如果缺乏主證，那么該病的診斷便不能成立。仲景在本篇第一條就講了: “熱在上焦者，因咳為肺痿”，又說: “寸口脈數，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰: 為肺痿之病。... ... 咳唾膿血，脈數虛者為肺痿。”可見肺痿之病，由熱灼上焦，肺葉枯萎而成。咳嗽是必有的主證。而甘草干姜湯證，除吐涎沫，多涎唾外，其余表現都與肺痿不同，這些學者從這里得出甘草干姜湯證不是肺痿證。
認為甘草干姜湯證不是治療肺痿主方的原因還有來源于唐容川的注解，唐容川說：“仲景書皆互相比較，以明其意，非板論也……此節甘草干姜湯證，是因肺痿必吐涎沫，故又舉吐涎沫而不咳者，以明其非肺痿也。（陳）修園未知文法，乃以為肺痿正治之方，差誤之至。予為之注曰：肺痿之證，自當吐涎沫，然必見咳、渴，不遺尿，目不眩，乃肺痿證也。若吐涎沫而不咳，又不渴，必遺尿，小便數，以肺陽虛，不能制下，此為肺中冷。仲景著此四字，正是大聲疾呼，明其非肺痿之熱，讀者不當作肺痿治矣。”唐容川也是主張甘草干姜湯證不是講肺痿病的。（陳修園《金匱方歌括》這么寫甘草干姜湯：二兩干姜四炙甘，姜須炮透旨須探，肺中津涸方成痿，氣到津隨得指南。）
這是一種觀點。但是，多數學者認為這一條方證還是的的確確是針對肺痿的。
支持者根據上面關于“肺熱葉焦”與虛寒肺痿的關系，提到《黃帝內經》說：“肺者，臟之長也... ...故曰：五臟因肺熱葉焦，發為痿躄。”何謂痿躄？《黃帝內經》說“足痿不用也”，意思是雙下肢無力，廢掉了，不能走路。《黃帝內經》還具體別分為“筋痿”、“皮痿”、“肉痿”、“脈痿”、“骨痿”五種，雖各有原因，但病機都是肺熱葉焦，不能向人體各部輸送津液有關。可見《黃帝內經》“肺熱葉焦”的說法，與《金匱要略》肺痿吐涎沫是兩碼事，不可以混為一談。
那么，肺痿究竟是什么意思？蓋痿與萎通，萎者，形容植物的枯萎、枯槁、凋謝。所以肺痿即是指肺臟本身痿弱不用，其令不行的一種慢性疾患。它的成因有熱、 有寒，不止一端。清代學者尤在涇“蓋肺為嬌臟，熱則氣爍，故不用而痿；冷則氣沮，故亦不用而痿也。”痿主要指功能不用，而不可單純地理解為枯焦。若只是認為是枯焦，那么不僅僅是否定了虛寒肺痿的存在，也解釋不通為什么虛熱肺燥之痿“口中反有濁唾涎沫”？顯然，這種濁唾涎沫正是由于久咳傷氣，肺氣怯則上焦津液不行所致。不過虛熱肺痿必濁唾與稀涎兼見，虛寒肺痿則涎沫更多罷了。所以，對虛熱肺痿的認識，除以陰虛內熱病理為主外，亦必有肺氣虛弱的因素，于是隨著病情的遷延，或過服寒涼藥物，或其人陽氣素弱，肺氣虛日甚，則寒從內生，一旦虛寒上升為病理的主要方面，虛熱證即可轉化為虛寒證------這便是所謂虛寒肺痿的由來。
一般說來，將咳與多唾涎沫這兩個表現都視為肺痿的主證是可以理解的，這是因為“熱在上焦”，熏肺而咳者實為多見。但兩個癥狀在肺痿診斷上絕對不是處于同等地位。咳只是常見而不是必備的，只有唾涎沫才具有診斷必備。因為久咳傷肺雖是形成肺痿的重要原因，但病至后期，則肺氣日餒，往往無力作咳。所以《金匱要略》說“因咳為肺痿”，而不講其人必咳。其實咳嗽是驅痰涎外出的保護性反射，不是肺痿的必備表現。本方證開始就說“肺痿吐涎沫而不咳者”，可以這么認為，患者已經是無力咳嗽的。所以唾涎沫才是肺痿主證，蓋涎沫之多，必肺的功能不行了的。因此，以有無咳嗽作為判定是否診斷肺痿是難以成立的。
現在讓我們看看原文:
肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數。所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴。
甘草干姜湯方
甘草四兩（炙） 干姜二兩（炮）
上?（朋友們，此處應該來點掌聲，這個字我打了2個小時，呼呼呼）咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。
這段話很白話了，我們這么分析：首先，抓住主證吐涎沫，肯定了肺痿，然后再根據兼證不咳、不渴、遺尿、必眩、小便頻數等，病機屬于上虛不能制下；其次，以寒熱對比，強調“此為肺中冷”而非熱在上焦證，治療上用甘草干姜湯以溫中上二焦；最后，用“若服湯己渴者，屬消渴”這么一句，反面襯托了甘草干姜湯證為虛寒型，又從消渴誤治再次暗示了肺痿的特點------雖可有小便數，好像是消渴，然必唾涎沫這個與消渴病是不同的。治療選炙甘草四兩炮干姜二兩，用3碗水煎取1碗半，分兩次服。
甘草干姜湯主要有溫中復陽之功。全方藥味非常精簡，理法甚深。二藥辛甘合化，可溫肺、脾、腎三臟而散肺衛之寒邪，尤其重在溫中焦之陽以暖上焦的肺。甘草干姜湯既見于《傷寒論》，又見于《金匱要略》，名雖同，但兩處所用干姜有別，主治病癥及病勢也略有不同。甘草干姜湯在《傷寒論》中用于表虛兼陰陽兩虛證，《傷寒論》中所用干姜性較猛，主治病勢較重的陽虛厥逆證。而在《金匱要略》中用于肺痿咳吐涎沫，所用炮干姜藥性相對比較緩和，主治病勢較緩的肺虛寒證，這就是培土生金的意思，以溫中焦陽氣而散上焦寒邪，使肺氣得助，寒邪得散。盡管如此，二者雖治療的證不同，但機理是一致的，都是先補其脾陽。仲景之方藥雖少，但卻不失其效，我們應細細品讀，以得經方之旨。
至于肺痿是什么病？我不知道，但我從條文羅列的癥狀可以知道甘草干姜湯都能治療什么病？吐涎沫而不咳，多涎唾，不渴，遺尿，小便數，眩暈。所以臨床上，我經常拿她治療中風后口水多、小便頻數屬于虛寒型的患者；我還經常拿她治療眩暈病屬于虛寒型的；還有治好過兩例小學生遺尿。總之，條文所示屬虛寒型的癥候表現，甘草干姜湯都能治。
ICCS(國際小兒尿控協會)和ESPU(歐洲小兒泌尿外科協會) 在第26屆歐洲小兒泌尿外科大會上期間宣布制定“世界遺尿日”。首個“世界遺尿日”定于2015年10月17日，主題是：Time to take action——關注小兒遺尿，行動在此時。自2016年起，每年 “世界遺尿日”會定在五月份, 5月24日是第二個“世界遺尿日”，主題為“關注小兒夜遺尿，行動在此時”。
