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痤瘡不常見證型的辨證治療
發表時間：2009-05-21發表者：劉愛民(訪問人次：941)
摘要：痤瘡雖是常見、多發病，但其病因病機復雜，常規的辨證治療未必都能取得良好療效。本文根據作者臨床所見，歸納出痤瘡的5種不常見證型，并附驗案舉例說明，作為教材之外的補充。文中還指出痤瘡辨證治療應拓展思路，整體調節，不可拘泥于肺胃。
關鍵詞：痤瘡；中醫證型；辨證治療


痤瘡是皮膚科常見、多發病，其皮損雖然常見于面部及胸背部，但其發病卻與五臟皆有關系，因而往往證候復雜，治療未必都能得心應手。新世紀高等中醫院校規劃教材《中醫外科學·粉刺》列出了肺經風熱、腸胃濕熱、痰濕瘀滯三種常見證型[1]，還不能完全適應臨床辨證的需要。故筆者根據臨床所見，歸納出5種不常見的中醫證型，并附驗案，供同道臨證時參考。
1脾濕肺熱
1.1 辨證治療
病因病機  嗜食肥甘，或脾失健運，濕蘊脾胃，復挾肺熱上犯，故面生痤瘡。
臨床特征  面部丘疹、粉刺，或有膿皰，伴納食欠佳，大便溏或不爽，婦女白帶多。舌淡紅而胖，有齒痕，或舌尖紅，苔白膩，脈滑或濡。
治法  燥濕健脾，清肺解毒。
方藥  平胃散合枇杷清肺飲加減：蒼術、茯苓、厚樸、陳皮、薏苡仁、生桑白皮、枇杷葉、黃芩、赤芍、蒲公英、連翹等。
方解  蒼術、茯苓、薏苡仁燥濕利濕運脾，厚樸、陳皮化濕行氣，桑白皮、枇杷葉、黃芩清肺中之熱，赤芍涼血活血，蒲公英、連翹解毒散結。
1.2 病案舉例  患者男，22歲，1996年9月10日初診。面部出粉刺、丘疹1年余，胸背部也有少許皮損，曾在外院治療未效。伴面部油脂多，鼻頭微紅，面稍黃，納差，脘脹，形瘦。舌淡胖，苔薄白，脈虛滑。辨證：脾濕肺熱。治宜燥濕健脾，清肺解毒。方用平胃散合枇杷清肺飲加減：蒼術12g，厚樸10g，陳皮10g，茯苓20g，生桑白皮15g，黃芩12g，紫草20g，丹參30g，蒲公英30g，連翹15g，苦參10g，澤瀉12g。6付，水煎服。外搽膚螨克星霜（河南新誼制藥廠），每日2次。二診：藥后皮損減少，大便好轉，納食增加，仍有脘脹。原方加清半夏10g，黨參10g，7付，水煎服。三診：原皮損消退，余癥均消失，未見新皮疹。原方5付，水煎服。后口服消痤丸（院內中成藥制劑，處方為枇杷清肺飲加減，下同）、香砂六君子丸20d鞏固療效。
2 肝經郁熱
2.1 辨證治療
病因病機  情志抑郁，肝氣郁而化火，上犯于面，則發為本病。
臨床特征  多發于青春期后婦女，皮損常以面兩側為主，月經不調或痛經，經前皮損增多，易怒，脾氣急，經前乳脹，失眠多夢。舌邊尖紅，苔薄黃，脈弦。
治法  疏肝解郁，清熱解毒。
方藥  丹梔逍遙散加減：牡丹皮、梔子、柴胡、白芍、當歸、薄荷、蒲公英、連翹、甘草等。
方解  柴胡、薄荷疏肝解郁，白芍、當歸養血柔肝，牡丹皮、梔子清解郁熱，蒲公英、連翹解毒散結，甘草調和諸藥。
2.2 病案舉例  患者女，36歲，2006年10月24日初診。面部出丘疹、粉刺1年余。曾在多家醫院治療，效果不佳。皮疹常于月經前增多，月經前期，經前心煩，眠欠佳。舌淡紅，苔薄膩淡黃，脈數。辨證：肝經郁熱。治法：疏肝解郁，解毒散結。方藥：丹梔逍遙散加減：牡丹皮12g，梔子15g，柴胡10g，白芍18g，當歸12g，黃芩10g，厚樸10g，云苓20g，薄荷5g（后下），蒲公英30g，連翹18g，甘草5g。15付，水煎服。痤瘡搽劑（院內制劑，含氯潔霉素，下同）外搽，每日2次。二診：皮損部分消退，多夢。舌淡紅，略有瘀斑，苔黃膩，脈弱。中藥原方加遠志12g，15付，水煎服。三診：皮損完全消退。舌脈同前，脾氣好轉。初診方加炒棗仁20g，7付，水煎服。
3陰虛火旺
3.1 辨證治療
病因病機  男子二八，女子二七，初入青春期，或人到中年，腎之陰陽失衡，陰虛火旺，虛熱上行于面，則生粉刺、丘疹。
臨床特征  面部皮損以丘疹、粉刺為主，或有少量結節，口干咽干，心煩失眠，或頭暈耳鳴，腰膝酸軟。舌質嫩紅，苔薄少，脈細或細數。
治法  滋陰清熱散結。
方藥  二至丸合知柏地黃丸加減：墨旱蓮、女貞子、生地、牡丹皮、知母、鹽黃柏、蒲公英、連翹、蜈蚣等。
方解  墨旱蓮、女貞子、生地滋陰補腎，牡丹皮、黃柏、知母清解虛熱，蒲公英、連翹解毒散結。
3.2 病案舉例  患者女，30歲。2003年1月2日初診。面部出丘疹、粉刺1年，皮疹時輕時重，曾治療未效。診見面頰兩側及頦部密集白頭粉刺及紅丘疹，并見淺小疤痕，經前皮疹增多，納可，形瘦，舌淡，苔薄少津，脈細。辨證：陰虛火旺，肺經熱結。治應滋陰清熱，解毒散結。方藥：墨旱蓮20g，生地20g，當歸10g，白芍15g，生桑白皮15g，黃芩12g，丹參20g，牡丹皮12g，蒲公英20g，連翹15g。7付，水煎服。過氧苯甲酰凝膠（法國高德美制藥廠）外用，丹參注射液2mL，足三里注射，每周1次。二診：皮損明顯減輕，月經已至。原方丹參減為15g，加薄荷6g（后下），7付。三診：原紅丘疹已消退，白頭粉刺亦較前減輕。舌淡紅，苔薄，脈細。擬原方加散結之品：墨旱蓮20g，生地20g，天花粉12g，白芍18g，牡丹皮12g，丹參30g，蒲公英20g，連翹15g，夏枯草12g，生牡蠣30g（先煎），甘草6g。11付，水煎服。四診：左側面部的白頭粉刺全部消退，右側也大部消退。舌脈同前。上方加梔子10g，炒棗仁18g。7付。五診：服上藥后皮損完全消退。
4 上熱下寒
4.1 辨證治療
病因病機  素體不健，五臟不調，肺有蘊熱而脾胃虛寒，面生丘疹、粉刺。
臨床特征  形體瘦弱，自幼多病，面部丘疹、粉刺或有膿皰，飲冷則胃痛不適，或大便溏泄，畏寒肢冷。舌淡紅或淡白，有齒印，苔淡黃膩，脈細弱。
治法  清上溫下。
方藥  黃連湯加減：黃連、黃芩、黨參、炒白術、云苓、干姜、陳皮、半夏、連翹、炙甘草等。
方解  黃連、黃芩清上部肺熱，連翹解毒散結，黨參、炒白術、云苓、干姜、陳皮、半夏、炙甘草等溫補下部之脾胃，寒溫各循其道，使上下調和，疾病自愈。
4.2 病案舉例  患者女，25歲，2007年7月20日初診。面部出粉刺、丘疹、膿皰三年，未治療。現面部見少許丘疹、粉刺，兼有個別膿皰，伴納差、畏寒、乏力、多夢。舌淡暗而胖，苔薄白滑膩，脈右稍弱，左平。證屬肺經郁熱，脾胃虛寒。法當清肺解毒，溫中健脾。方藥：黨參15g，炒白術15g，茯苓20g，干姜7g，黃芩12g，蒲公英30g，連翹15g，赤芍12g，陳皮10g，炙甘草9g，大棗3枚。7付，水煎服。外用“痤瘡搽劑”。二診：膿皰、丘疹消失，尚有少許粉刺，納增，多夢。舌淡胖，苔薄白膩，脈平。中藥原方加炒棗仁18g，7付，水煎服。0.025%維A酸霜（重慶華邦制藥廠）外用粉刺處。三診：皮損基本消退，僅額部尚存3個小丘疹，多夢，常易生氣，大便干，舌淡，苔滑膩，脈右弱，左平。原方酌加柴胡、薄荷等疏肝之品，又服10余付而愈。
5 毒熱壅面
5.1 辨證治療
病因病機  素體陽盛，嗜食辛辣肥甘，三焦熱實，熱蘊成毒，外發于面。
臨床特征  多見于青年，起病或急或緩，迅速加重，面部黃豆或蠶豆大小紅色結節，并有較密集丘疹、膿皰，口干苦，或有咽痛，大便干結。舌質紅絳，苔黃厚，脈滑大。
治法  清瀉三焦實熱
方藥  防風通圣散加減：荊芥、防風、連翹、梔子、黃芩、生石膏、桔梗、紫草、皂角刺、蒲公英、地丁、大黃等。
方解  荊芥、防風、連翹、黃芩、桔梗等宣散清解上焦之熱，生石膏、梔子清瀉中焦實熱，大黃通腑而瀉下焦之熱，蒲公英、紫花地丁、紫草、皂角刺等解毒涼血散結。三焦熱除，則皮損消退。
5.2 病案舉例  患者男，22歲，1995年11月16日來診。3年來面部反復出結節、囊腫、紅斑，近3個月皮疹加重?？滔旅骖~部黃豆至棗大的紅色炎性結節、囊腫，自覺疼痛，壓之痛甚，頜下多個棗大結節，質硬，個別皮疹有膿頭，口周鼻旁大片紅斑，表面油亮，曾在別處服中藥5劑無效。納可，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。診斷:①結節、囊腫性痤瘡；②脂溢性皮炎。證屬三焦熱實，毒熱壅面。法當通瀉三焦，涼血活血，解毒散結，方擬防風通圣散加減：防風12g，連翹20g，牛蒡子l0g，生石膏30g(先煎)，知母12g，黃芩12g，梔子15g，生地20g，赤芍15g,丹參30g,皂刺12g，花粉12g,蚤休15g，蒲公英30g，大黃9g（后下)，生甘草5g。服藥5劑，口周、鼻旁紅斑基本消退，丘疹、結節大部分消退，頜下原多個紅棗大小的腫硬結節皮色已不紅，腫塊聚結縮小，疼痛大減，舌苔轉薄白，舌質已不甚紅，脈已緩和，轉為稍弦。實熱退之大半，熱毒猶未盡解。改方用仙方活命飲加減：金銀花20g，連翹20g，天花粉12g，梔子12g，黃芩12g，生石膏30g（先煎)，知母10g，當歸10g，赤芍15g，丹參30g，皂刺12g，穿山甲9g，蒲公英30g，紫花地丁15g，甘草5g。連服8劑，面部結節、囊腫、紅斑完全消退，頜下腫塊僅剩蠶豆大一塊，觸之較前變軟，舌轉正常，疾病基本痊愈。停服煎藥，改服“消痤丸”以竟全功。
6 小結
綜上所述，痤瘡的病因多端，病機復雜，臨證必須思路開闊，不可拘泥于清肺胃之一端?！秲冉洝吩疲?#8220;十二經脈，三百六十五絡皆上行于面”。生理上如此，病理上理應如此。因此，包括痤瘡在內的許多面部皮膚病均與五臟六腑有關，非僅肺胃也。筆者向來主張整體調節療法治療皮膚病[2]，對于一些較難治的痤瘡，多數屬多個臟腑的病變或失調導致，更應該拓展思路，整體調節，或清或溫，或散或和，令其平和則愈。就文中所述痤瘡不常見的5種證候的辨證治療，我臨床有所體會，簡要小結如下：①脾濕肺熱證，用藥不宜過于苦寒，應時時顧護脾胃，否則寒涼傷胃，病反難愈；②肝經郁熱證，此證型婦女多見，不少患者曾用過清肺胃之劑無效。有些患者舌質并不紅。辨證要點是經前皮損增多，易怒；③陰虛火旺證，多見于青春期后，患者多形體瘦削，脈細，女性多于男性。有時舌象無明顯熱象，但舌苔常薄少；④上熱下寒證，此型患者多已服用過枇杷清肺飲、白虎湯之類，沒有療效或服后胃中不適、腹瀉等，脾胃或整體虛寒而肺獨有熱；⑤毒熱壅面證，本型患者多年輕體壯，短時間內皮損迅速加重，純屬實熱，徑可辛散清瀉。

參考文獻：
[1]李曰慶. 新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材·中醫外科學[m]. 北京：中國中醫藥出版社，2002：207-209
[2]劉愛民. 淺談皮膚病的中醫整體調節療法[J]. 新中醫，2003，35（10）：78-79.

注：本文已發表于《中國中西醫結合皮膚性病學雜志》2008年3期