學習要求
1、了解痰飲的概念，定義咳嗽的關系以及咳嗽上氣的區別，還有支飲辯證的治療；
2 、熟悉痰飲的成因和分類；
3 、掌握痰飲的治療原則以及辯證治療，背誦原文；
概述
本篇論述痰飲與咳嗽，重點在于論痰飲。所論咳嗽，僅指由痰飲引起的一個癥狀。因飲邪所致的咳嗽是支飲的主癥之一，將其冠于篇名之中，提示四飲之中支飲為其重點，痰飲有廣義與狹義之分：篇名之“痰飲”為其總稱，屬廣義，分痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類。四飲之中的“痰飲”屬狹義，僅指飲邪停留于腸胃的病變。“痰飲”作為病名是張仲景首創。雖名曰“痰飲”，實質上重在論飲，而“痰”字只是修飾限定“飲”的形容詞。痰飲病總的治則是“以溫藥和之”，并提出了溫、汗、利、下等具體治法以及痰飲咳嗽之隨證應變法則。這些治則對后世臨床實踐有重要的指導意義。
成因和脈證與分類
1、喝水多，咕嚕咕嚕猛喝水，胃陽又不足，喝下去的水不能消化和吸收，就會出現水飲，甚至上逆；
2、飲這個病是慢慢來的，不是突然來的，跟身體的陽氣是很大的關系，陽氣比較弱是個重要原因；
3 、脈摸到兩個手都是弦的話，那就是寒癥，如果摸到一只手脈是弦的話，那就是飲癥；
4、四飲為痰飲，懸飲，支飲，溢飲；
說這個人呢原來身體是比較胖的，后來變瘦了，肚子經常咕咕有水的聲音,這一般叫痰飲, 比如前面我們說的生姜瀉心湯；
如果說在水在兩邊肋骨的地方,咳嗽還會牽引著痛，那就叫懸飲;
如果說四肢浮腫,全身浮腫,當汗出不汗出,身體疼痛，那叫做溢飲;
如果一躺下來就咳嗽的很厲害,也喘不過氣來,如同現在好多肺氣腫啊,哮喘啊,好多都這樣的 這個就是跟肺有關系,這就是支飲。
上述情況其實都是水飲在作怪，只是所在的部位不一樣， 一個水流在腸胃，一個水流脅下，一個是水流四肢、身體疼痛，一個是咳逆、短氣不得臥。主要在肺、在上焦。
主要就分成這幾大部分。
痰飲跟脾的關系很大，
懸飲是水飲留駐于脅下，累及肝肺，
溢飲是水飲駐于四肢肌表,
支飲是飲停于胸膈,影響心肺,
這是病位不一樣,也是鑒別要點,
痰飲病位是腸胃,病機就是脾陽虛弱,水谷不化,比如生姜瀉心湯腹中雷鳴，里面用很多健脾胃的藥物，主要癥狀呢？腸間瀝瀝有聲,吐、眩，臍下悸；
懸飲是水停脅下,肝肺氣機不利,癥狀咳嗽、吐泡沫痰；
支飲是胸膈間飲停,水飲在心肺,肺氣機不利,咳嗽、不得臥、心下悸；
溢飲為水駐留四肢肌表、臃腫阻礙經絡，當汗出不汗出、發熱惡寒；
痰飲怎么治療呢？
主要是溫藥比如苓桂類:苓桂術甘湯、苓桂甘棗湯、真武湯、五苓散、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯。
懸飲呢主要水停在脅下,這個呢怎么治療呢？
我們在傷寒論里面說過,可以用十棗湯,脅下積水,跟肝有關系,懸掛的水沒有往下落;
溢飲主要是在四肢肌表,表證嘛,所以我們會用大青龍啊、越婢湯，身體沉重；
支飲是飲停胸膈，用小青龍或者小青龍加石膏；
五臟的水飲
水在心，心下堅筑①，短氣，惡水不欲飲。（3）
水在肺，吐涎沫，欲飲水。（4）
水在脾，少氣身重。（5）
水在肝，脅下支滿，嚏而痛。（6）
水在腎，心下悸。（7）
從五臟的角度來入手的。
解釋下
水在心，水飲凌心，抑遏心陽，故心下滿悶痞堅，動悸不寧；水飲停聚心下，阻礙氣機升降則短氣，抑遏胃陽到惡水不欲飲。
水在肺 水飲射肺，肺氣郁遏，氣不布津，津聚則化為涎沫，隨飲逆上泛故吐涎
沫；氣不化津，津不上承，故欲飲水，但飲水量并不多。
水飲困脾 脾失健運，精氣不生則中氣不足，所以“少氣”。脾主肌肉而惡濕，脾被水飲浸漬則身體沉重。
水飲在肝 飲侵肝，肝氣不利，經脈失和則脅下脹滿；飲邪循肝的支脈上注于肺，肺氣失和則嚏；肝肺經脈相通，飲氣相激，故噴嚏時牽引脅下部位作痛。
水飲犯腎，命門火衰，腎氣不能化氣行水，水飲失制，蓄水向上沖逆則見臍下動悸不寧。
所以呢，水在心可以苓桂類來治，在肺可以用小青龍，在脾可以用健脾利濕的真武湯、實脾飲等。
水飲在肝、就可以用十棗湯之類。
水在腎，真武湯、茯苓四逆湯啊。
留飲和伏飲
有留飲，其人背寒，冷如手掌大，那就是說這個飲停在心下，心下主要在胃的位置，胃中有留飲，停在那里就變成了寒水了，所以就感覺背冷的，一般來說水進入到血液循環肯定是熱的，但是這里卻是冷的，所以水就是停留的，是冷水，是沒有參與到血液循環，等于是個廢水。所以 這個要溫陽利水，溫陽化水，苓桂附甘湯呀；
如果是留在脅下，痛引缺盆，這個肯定是跟肝肺有關系的；
心中有留飲，如果是胸中，心肺有留飲，就會短氣而口渴,四肢疼痛,脈沉;
所以還是主要涉及的病位,把握病位很重要,不管你什么飲,身體不能利用的水我們稱為廢水， 停留在不同的位置就會不同的情況；
那為什么會有飲證？
如果把人想成一個立體的圓球,然后里面布滿了水管網,然后五臟在這個網里,然后心肺就像潛水泵一樣,每天都在抽水;那么肝腎？肝有疏泄的作用、有過濾、解毒的作用；腎也有過濾的作用和命門火推動水到處流動的作用；胃主要等于是個鍋爐的胃，脾就是運送水的傳送帶； 人體正常的時候呢，水呢就在水管中正常運轉，一旦一個臟器出了問題，假設水泵出了問題， 那么水的流動的速度就會慢，那么水就不能輸送到全身去了，就有一部分水留下來，就產生了水飲了，當然只要任何一個腑臟出了問題，都會出現水飲癥狀。這個跟五臟六腑的功能衰弱有關系的 。這個飲剛開始發,假設咳嗽,癥狀比較淺,飲就在肺；如果脾胃出了問題的時候,水就運不出去，就會停留四肢，脾主四肢，停留在肌表，所以我們要好好想一下為什么飲癥會停留在不同的地方？如果是心肺 那是因為心肺的功能弱了呢，就會停留在心包，肺氣腫就會停留在肺，如果停留脾胃，那就是脾胃功能弱，如果停留在兩脅，所以五臟啊，那里虛弱了，就會有可能有飲癥停留。癌癥也是一樣，有些人得了肝癌就會轉移，他們轉移啊也就會找薄弱的地方去轉移，哪里薄弱病就轉移到那里去，所以這個飲癥跟我們的全身臟腑功能很有關系的 。 凡飲邪留積的部位，陽氣多被阻遏。心之腧穴在背，飲留心下，寒飲注其腧，陽氣不能展布，故背部感到寒冷。缺盆為足少陽膽經之所過，脅下為肝脈所布，肝經上行絡膽布脅貫膈；水飲停留在脅下，阻礙氣機升降，肺失宣降咳，故咳則脅下痛，缺盆亦引痛；因咳嗽時振動病所故疼痛加劇。飲邪流注四肢骨節之間，經脈閉阻，故四肢歷節痛。留飲雖有病位之異，但均與陽氣閉郁有關，與外邪關系不大，故脈沉是水飲在內應有脈象。
這個留飲呢 可能就是某個臟腑的陽氣的虛了,然后停在心下,停在脾胃,停在脅下,停在肺, 這都是根臟腑的陽氣衰弱有關系 ,但是不能完全說跟外邪沒關系。留飲怎么來的？肯定是以前受過外邪有關系，如傷寒幾日幾日引起了病的變化，外感、飲食啊、起居啊，肯定是有關系的，他們會傷到臟腑，然后臟腑衰弱就會產生飲證。假設外界突然變冷，哮喘就發作了。夏天就不會發作或者很輕，到了冬天就很厲害了，所以跟外界的環境還是有關系的。這就是我們說的內外相招，不是孤立的存在的。或者說外感癥狀不存在了，那么我們就不需要管外邪的問題，就單獨治里飲就好了，但是在治療飲的過程中，可能會治出外感來，確實會有這種情況。治著治著突然咳嗽起來了，喝了幾服藥突然變成咳嗽了，如果變成咳嗽了，說明這個飲被趕到肺里面來了，假設原來在脾 或者在心下，那么喝了藥突然咳嗽，那么再吃幾服小青龍然后就到表了，就發燒、出疹、身體疼痛，這都是好事，都是好轉的表現，由里出表，陰病出陽。那就好治，那就麻黃或桂枝，根據情況來就好了。如果皮膚病也治好了，他就徹底好了。
所以不學醫就不知道怎么保養自己呢。首先一個不要受外感，天氣寒冷要多穿衣服，空調少用，生冷少吃，暴飲暴食啊、不要亂吃東西啊，這就能減少好多疾病了。然后在飲食啊、起居方面啊再做好一點，不要熬夜，不要縱欲那就更好了，如果你能加強身體鍛煉，那你基本就不會生病了。當然大部分的人，以前沒注意，已經生病了，那就喝點藥治，加強鍛煉，增加正氣。為什么你們會學醫？肯定是家人和自己身體不好你們才學醫，不然你們肯定沒這個意識， 確實是這樣的。我學醫也是因為自己身體不好，那么像我一些親戚朋友呀，他身體還好的，他們對學醫就沒興趣，我叫他去吃藥，他們也不會去聽，因為他沒到那個程度。有時候你也沒有辦法，你也不可能說天天逼迫他們去治病，喝藥或者什么的。那有時候確實也是這樣，自己最親的人，他都不會聽你的，有時候也是很無奈的，他沒到那種程度，所以不會去聽你的。所以順其自然，不要太強迫了。
這個就伏飲的問題,膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣①自出，其人振振身瞤②劇，必有伏飲③ ;
隔上就是胸膈以上了,有痰飲了,肺部總是脹滿的、胸悶、咳嗽吐痰啊。一發病又寒又熱的，通過外感引動內飲，出現背疼腰疼啊，出現表證啊，眼淚也會出來啊，然后身體搖搖擺擺的， 發抖啊，站立不住，伏飲了。像這種本身就有痰飲在心中，然后又有外感外邪引發了本身的痰飲，就是傷寒束表，引動伏飲，內外相招。這時候怎么辦呢？這時候一定要解表啊，解表的時候也要治飲啊。打個比方我用小青龍湯加減，小青龍有麻黃，也有治水飲的，如果陽氣虛的厲害，可以合上真武湯嘛。如果陽虛的厲害的話加附子。所以呢伏飲就是平時這個人有飲在那里，但是沒有遇到外感就沒發作或者發作比較輕。但是一遇到外邪了然后就咳嗽就加劇了， 就會出現身疼痛的表證了。所以我們在治的時候一定要先解表了，現在很多慢性病啊什么的，天氣一變化就要加重，這個時候呢，該解表還是要解表，不解表這個病是治不好的。傷寒論的原則就是這樣的，表是氣機的通道 ，你不打開表的這個氣機通道，你在里面怎么治都沒用的，所以我們要學傷寒論。有時候呢我們不學傷寒論呢，直接學臟腑辯證呢？經絡辯證，你就忽略這個宏觀大方向，總是從五臟入手，如果有表證，你就是天天辯五臟氣血，你辨證的再準確都沒用的，因為有表證，就一定要解表。所以我怎么看這個中醫呢？我是以傷寒論為根本，這是我學中醫的框架，然后不管任何病，我都用六經大框架來辯證一下。 如果涉及細節問題，這個框架不能解決的呢？然后再加上其他的辯證，經絡辯證啊、臟腑辯證啊、三焦辯證啊，但是我們要要一個大的方向。像西醫他們已經研究到了分子、原子、質子、 中子這個程度了，它水平應該是很發達的了，但是他單注重這個微觀，不注重這個宏觀，就會出問題了，很多病就治不好了，他就陷進去了。所以要先宏觀然后再微觀嘛。這樣學東西就比較好了，臟腑辯證、經絡辯證都是偏向細節辯證，偏向微觀。包括圓運動、六經八綱都是偏向宏觀的辯證，當然六經辨證也有微觀辯證，一直辨下去就是微觀辯證了.從大到小,這樣治病就好一些.我們去玩先拿一張北京地圖,我們剛開始研究一個大概的,道路啊幾環啊,然后微觀慢慢的去看哪條路有什么風景.所以我們學中醫一定要先搞宏觀,搞大方向。 搞微觀的時候也不要僅僅限于中醫，西醫一些好的東西也要納入進來，只要在宏觀的基礎上，你都可以拉進來。這樣我就覺得比較好，方向就不會迷失了?，F在醫院分得那么細， 五官科、婦科、肝科、腎科等等，分的太細了。他們就不會顧及其他的問題，不會顧及表證的問題。如果說你這個耳朵問題，可能發下汗就好了，這也不是不可能的事。有個醫案，有個人眼睛看東西，總是看東西是彎曲的，然后找眼科治療都沒用，找其他中醫也是從臟腑辨證，肝開竅于目啥的來治。有個中醫呢就發現他有表證，比如怕冷而用麻黃細辛附子湯,那么他就用這個湯他就好了。有時候我們這個思路確實很重要，你不從宏觀著手，你怎么搞都沒用。你都從細節開始那都沒用的，首先要抓住八綱大方向，病在表還是里嘛。還有我治過一個病案，一個女人啊，她崩漏，按照常規的崩漏方法用藥，就沒什么效果。但是我發現 他這個脈是浮的，她還有身體疼痛、四肢疼痛的癥狀，就麻黃湯一付藥就好了。所以大方向還是很重要的，所以我覺得傷寒論這方面做的很好。如果你總是從細節方面入手，什么肝氣，肝火大啊什么的，這些東西都是從細節微觀的角度來辨別的，他沒有從更大一個范圍去看待這個崩漏的問題，有時候崩漏有表證，皮表是氣機的通道嘛,表閉住了升降有問題了,如果表不通那么氣就往下陷，就會崩漏啊。你補中益氣湯不行啊，為什么？因為你沒開表啊，你只是補中益氣湯，你是升不上去的，因為上面頂住了，上面的氣把你頂住了，你就上不去。你想象一下人，如果是一個皮球的話，它外面閉住了，他氣就往下陷,你光有補中益氣湯是沒用的,這時候你就要變一下,你可以用補中益氣湯,但是你還要加荊芥防風,或者麻黃、桂枝的藥把表打開，然后它就立馬就開了。所以學醫要有立體的思維 如果沒有立體的思維就不形象，宏觀你就把握不住，你只是在那里推理，五行啊、臟腑推理啊。但是你沒有一個完整的印象在里面，所以很多人學醫學了好久就是學不好，原因就是這個，他沒有一個宏觀的思維。 他可能條文記得很熟，但是他就是治不好病，所以這個思維就是有問題。不是說他書讀得不多，而是他沒把知識融化掉 。所以讀書不能死讀書，一定要去思考，在思考中讀書，在問題中讀書的話，就會進步的很快。
