劉梅林 北京大學第一醫(yī)院老年病內(nèi)科
老年人群2型糖尿病（T2DM）患病率明顯增加。老年T2DM患者常伴發(fā)多種疾病，往往需聯(lián)合使用多種藥物，糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率高，容易發(fā)生低血糖及相關(guān)事件。因此，應強調(diào)糖尿病管理的個體化，尤應避免發(fā)生低血糖。老年T2DM患者降糖藥物的選擇應兼顧有效性和安全性，對于二甲雙胍及α-糖苷酶抑制劑存在使用禁忌或療效不佳的老年患者，瑞格列奈表現(xiàn)出獨特優(yōu)勢，為老年T2DM患者提供了更多降糖選擇。
老年T2DM患者的特點
60歲以上的老年人糖尿病患病率超過20%[1]，90%以上為T2DM，老年T2DM患者糖尿病癥狀較輕或不明顯，就診時臨床表現(xiàn)多樣，常合并多種疾病、多種藥物聯(lián)用、增齡伴隨肝腎功能減退、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率高等情況。老年T2DM患者的主要特點如下：
1餐后高血糖多見
大部分中國T2DM患者伴有餐后血糖（PPG）升高，在流行病學篩查診斷的糖尿病患者中，單純PPG升高患者比例達50％[2]。老年T2DM人群常見PPG升高，與早相胰島素分泌缺失相關(guān)[3]。因此，重塑早相胰島素分泌有助于更好地管理老年T2DM患者的血糖。
2常伴有腎功能減退
研究顯示，中國T2DM患者合并慢性腎功能不全（CKD）比例高達64%。隨著年齡增長，糖尿病患者合并CKD比例增高[4]。因此，老年T2DM患者選擇降糖藥物時應關(guān)注藥物對腎功能的影響。對合并CKD的老年T2DM患者，某些經(jīng)腎臟排泄的藥物或活性代謝產(chǎn)物清除減少，容易產(chǎn)生蓄積作用，使用時需調(diào)整劑量[5]。
3更易發(fā)生嚴重低血糖
低血糖一直是降糖治療中備受關(guān)注的問題。老年糖尿病患者容易發(fā)生低血糖[6]，低血糖癥狀和體征不明顯，且對低血糖耐受性差。此外，使用胰島素、長效降糖藥物，多種藥物聯(lián)合使用發(fā)生藥物間相互作用，不規(guī)律食物攝入等均會導致低血糖風險增加[7-8]。研究顯示[9]，老年糖尿病患者合并CKD時低血糖發(fā)生率明顯升高。
老年糖尿病管理需“個體化”
老年T2DM患者常伴發(fā)多種疾病、多種藥物聯(lián)用，容易發(fā)生低血糖及相關(guān)事件。因此，對于老年糖尿病患者，臨床醫(yī)生應對患者進行綜合評估，根據(jù)老年T2DM患者特點制訂個體化降糖方案。2013年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）《老年2型糖尿病管理全球指南》和中國2013年版《老年糖尿病診療措施專家共識》中均推薦了老年糖尿病個體化血糖控制目標[10-11]（表1）。
表1. 老年糖尿病個體化降糖目標總結(jié)（根據(jù)《老年糖尿病診療措施專家共識》整理）
瑞格列奈在老年T2DM血糖管理中的優(yōu)勢
老年人降糖藥物的選擇應兼顧有效性和安全性，對于二甲雙胍及α-糖苷酶抑制劑療效不佳、不能耐受或存在使用禁忌的老年患者，在常用的降糖藥物選擇中，非磺脲類促泌劑瑞格列奈通過與胰島β細胞膜上的特異性受體結(jié)合發(fā)揮促進胰島素分泌作用，能夠重塑早相胰島素分泌，餐后降血糖作用較快，在擁有良好控糖效果的同時，低血糖發(fā)生率較低，對老年T2DM患者表現(xiàn)出獨特優(yōu)勢，提供了更多降糖治療選擇。寧光教授曾在T2DM患者和健康受試者中對比了瑞格列奈、格列本脲片、格列吡嗪片和格列吡嗪控釋片對胰島β細胞分泌胰島素的影響[12]，結(jié)果顯示，4種藥物均能不同程度促進早相胰島素分泌，瑞格列奈組患者早相胰島素分泌水平更高（圖1）。通過重塑早相，瑞格列奈可顯著降低PPG（3.7~7.2 mmol/L）、空腹血糖（FPG）和HbA1c[13-14]。老年T2DM患者瑞格列奈的藥代動力學與年輕人相似[15]。研究顯示[16]，在>65歲的老年患者中，瑞格列奈與格列本脲治療24周后均能明顯改善HbA1c，瑞格列奈降低HbA1c、FPG更為明顯。在>75歲的亞組中，瑞格列奈降低HbA1c、FPG和餐后2小時血糖優(yōu)于格列本脲。
瑞格列奈主要經(jīng)肝臟代謝，通過膽汁排泄，經(jīng)腎臟排泄比例不足8%，代謝產(chǎn)物無降糖活性，使其具有腎臟安全性高、低血糖發(fā)生率低的優(yōu)勢。因此成為美國FDA無CKD禁忌證的口服降糖藥。《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識》[17]推薦，對于伴有CKD的T2DM患者，瑞格列奈可全程使用。研究結(jié)果[16]證實，瑞格列奈組患者的低血糖事件發(fā)生次數(shù)明顯少于格列本脲組（圖2）。由于在用餐前0~30分鐘服用，可降低漏餐低血糖發(fā)生風險[18]。
結(jié) 語
老年糖尿病患病率高，餐后高血糖多見，常伴有腎功能減退，容易發(fā)生低血糖及相關(guān)事件，因此應強調(diào)糖尿病管理的個體化，尤應避免發(fā)生低血糖。老年T2DM患者降糖藥物的選擇應兼顧有效性和安全性，對于二甲雙胍及α-糖苷酶抑制劑存在使用禁忌或療效不佳的老年患者，瑞格列奈成為適合老年糖尿病特點的優(yōu)選降糖藥物。
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（來源：《國際糖尿病》編輯部）
