近年糖尿病藥物層出不窮，而患者身體情況千差萬別，給基層醫(yī)生用藥帶來了相當(dāng)困惑，本篇介紹糖尿病用藥的常見誤區(qū)及用藥原則。
2型糖尿病發(fā)生發(fā)展機制
2型糖尿病由兩個部分組成：1、胰島素分泌缺陷；2、胰島素生物作用障礙；具體如下圖所示：
圖1：2型糖尿病的發(fā)生機制
圖2：胰島素分泌模式圖
圖3：正常人餐食胰島素分泌
糖尿病的治療
糖尿病的治療主要依靠正常胰島素的生理分泌模式進行。臨床上可分為胰島素治療和藥物治療兩大方面：胰島素治療也即補充治療，即“缺什么，補什么”，具體補法較為復(fù)雜，但總體是依據(jù)胰島素的分泌模式進行；而口服藥物治療主要是針對胰島素缺乏和胰島素抵抗兩方面。
各類藥物作用機制及其副作用
促胰島素分泌類藥物
磺脲類：優(yōu)降糖、美吡達、亞莫利等；
非磺脲類：瑞格列奈、那格列奈等。
圖5：生理狀態(tài)下胰島素的作用機制圖
圖6：磺脲類藥物作用機制圖
如圖5所示，正常情況下，糖類進入胰島細胞后，經(jīng)過一系列復(fù)雜的反應(yīng)造成K離子通道關(guān)閉，Ca離子通道開放，從而儲存胰島素得到釋放。如圖6所示，磺脲類即作用細胞膜上的磺脲類受體，造成K離子通道關(guān)閉，Ca離子通道開放，從而加強胰島素的釋放。
磺脲類藥物的副作用及禁忌癥：
1．低血糖：優(yōu)降糖作為長效降糖藥，體內(nèi)血藥濃度較高，使用過量造成的低血糖一般不易恢復(fù)，需住院靜滴2-5天；
2．體重增加：由于經(jīng)常性低血糖易造成防御性的進食增加從而導(dǎo)致體重增加；
3．消化道、肝腎功能、過敏及骨髓抑制等。
非磺脲類藥物與磺脲類藥物的作用區(qū)別：
1．作用位點不同：作用位點更加靠近細胞膜，所以胰島素分泌也較磺脲類藥物快；
2．更加模擬生理胰島素分泌模式：可以使糖尿病患者餐食胰島素第一相相對恢復(fù)；
3．安全性更高：低血糖發(fā)生率低，對肝腎功能損傷較小。
雙胍類藥物
雙胍類藥物的作用機制：
1．減少肝臟葡萄糖異生及葡萄糖的輸出；
2．促進外周組織對葡萄糖的攝取和利用，促進肌肉組織的無氧酵解；
3．減少腸道葡萄糖的吸收；
4．改善血脂情況：降低TG、LDL-C、血CHO等。
雙胍類藥物副作用：
1．消化道反應(yīng)，最為常見：如惡心，嘔吐、腹瀉、腹脹、厭食等；
2．乳酸酸中毒，最為重要：一般發(fā)生在腎功能有損害的患者中，發(fā)生率極低，為0.03‰，但排除有禁忌癥的病人時，其發(fā)生率為0。注意：腎功能減退及老年病患者應(yīng)謹慎運用。
噻唑烷二酮類藥物
噻唑烷二酮類藥物作用機制：
作用于PPARγ受體，促進葡萄糖轉(zhuǎn)運酶的數(shù)量和葡萄糖運載速度增加，從而達到降糖效果，同時促進產(chǎn)生炎癥因子，一定程度上對胰島素抵抗有一定效果，從而改善血糖狀況。
噻唑烷二酮類藥物的副作用：
1．與磺脲類藥物及胰島素合用可導(dǎo)致低血糖發(fā)生；
2．部分患者體重增加；
3．可加重全身水腫情況；
4．引起貧血及紅細胞減少等。
糖苷酶抑制劑
圖7：葡萄糖在腸道的吸收圖
正常情況下，在十二指腸和空腸時葡萄糖吸收較快，在空腸達到高峰，在回腸時基本吸收完全。加用阿卡波糖后，抑制了葡萄糖吸收酶活性，所以在十二指腸和空腸吸收較慢，從而改善腸道情況。
糖苷酶抑制劑的副作用及禁忌癥：
1．對此藥過敏患者；
2．腸道疾病：炎癥、潰瘍、疝氣、消化不良等；
3．腎功能減退，血Cr>2.0mg/dl；3）肝硬化；
4．糖尿病伴急性并發(fā)癥、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等；
5．妊娠、哺乳；
6．合用助消化、制酸、膽鹽等可削弱α-葡萄糖苷酶抑制劑效果。
GLP-1新藥
GLP-1類藥物作用機制：
如上圖8所示，GLP-1為腸道L細胞產(chǎn)生激素，既可以作用于大腦，促進大腦的飽腹感，又可以抑制胃腸空，還可以促進葡萄糖依賴型胰島素分泌、抑制升血糖激素的分泌等，但其半衰期較短。
常見GLP-1新藥：
1．長效GLP-1受體激動劑：如艾塞納肽、利那魯肽等；
2．DPP-Ⅳ抑制劑。
常見誤區(qū)：
1．吃了藥我就可以隨便吃了。若口服降糖藥方案好，吸收的營養(yǎng)會轉(zhuǎn)化為脂肪，導(dǎo)致肥胖，否則血糖控制差，降糖效果不好。
2．胰島素會上癮。胰島素只是一種治療方案，胰島素用量越來越大是因為飲食控制不佳。
3．阿卡波糖沒有副作用，隨便用。
阿卡波糖有相關(guān)禁忌癥：①對此藥過敏患者；②腸道疾病：炎癥、潰瘍、疝氣、消化不良等；③腎功能減退，血Cr>2.0mg/dl；④肝硬化；⑤糖尿病伴急性并發(fā)癥、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等；⑥妊娠、哺乳；⑦合用助消化、制酸、膽鹽等可削弱α-葡萄糖苷酶抑制劑效果。
4．二甲雙胍傷腎。①真正“傷腎”的是高血糖；②二甲雙胍經(jīng)腎臟代謝，腎衰患者不可用；③該說法源于售賣假藥。
5．新藥就是好。①糖尿病的異質(zhì)性很強；②對新藥的認識不夠完善6）給我用最好的藥。①糖尿病的異質(zhì)性很強；②個體情況不同，不存普適的“最好藥”。
