治療糖尿病腎病，只控制好血糖就夠了嗎？

導致糖尿病腎病的危險因素眾多，包括高血糖、高血壓、高血脂、肥胖、吸煙等等，因此，防治糖尿病腎病，僅僅控制好血糖還不夠，還要嚴格控制血壓、血脂及體重。

糖尿病人血壓的目標是 ≤ 130/80 mmHg，如果其 24 小時尿蛋白 > 1 g，血壓要求降得更低 ≤ 125/75 mmHg。

普通糖尿病人的血脂控制目標是低密度脂蛋白（LDL-C）< 2.6 mmol/L，但若同時合并心血管疾病，則應將 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下。

此外，患者還要低蛋白飲食，肥胖者要降低體重，合并高尿酸血及痛風的患者要降低血尿酸，預防尿路感染，禁用有損腎臟的藥物（如非甾體類消炎藥等）、戒煙忌酒等等。

因此，腎臟保衛戰是一場全方位的立體戰，僅僅控制血糖是不夠的。

患者應當如何控制蛋白質攝入量？

高蛋白飲食會增加尿蛋白的排泄量，而大量蛋白尿可增加腎小球內高壓力、高灌注及高濾過，促進腎小球硬化，加重腎小球損害。

因此，糖尿病腎病患者提倡「優質低蛋白飲食」，但具體吃多少要根據慢性腎臟病（CKD）分期來決定：

CKD 1 期和 2 期（腎小球濾過率 GFR ≥ 60 mL/min）病人，推薦每天蛋白質攝入量為 0.8 ~ 1.0 g/公斤體重；

CKD 3 ~ 5 期（GFR < 60 mL/min）病人，推薦每天蛋白質攝入量不超過 0.6 g/公斤體重。

各類食物中的蛋白質含量如何呢？只要記住「56789」這幾個數字就可以了。

5 即一兩大米或白面各含 5 g 蛋白質；

6 即一個雞蛋或一杯（大約 250 mL）牛奶各含 6 g 蛋白質；

7 即一兩魚蝦各含 7 g 蛋白質；

8 即一兩雞鴨肉各含 8 g 蛋白質；

9 即一兩瘦豬肉或牛肉含 9 g 蛋白質；

綠葉蔬菜的蛋白質含量很少，可以忽略不計。

這樣以來，我們就可以根據患者的體重和 CKD 分期計算出每天總的蛋白質攝入量，再根據平常所吃食物的蛋白含量安排每天的食譜。

例如，對一個體重 70 kg、CKD 分期 2 期的糖尿病腎病患者，其每日的蛋白攝入量約為 56 g（70 × 0.8），患者每天可以吃半斤主食（5 × 5 g）、一個雞蛋（6 g）、一杯（250 mL）牛奶（6 g）、2 兩瘦肉（2 × 9 g）。

需要說明的是，腎病患者不僅要限制蛋白質的攝入量，并且對蛋白質的種類也有要求，即要求多選擇「優質蛋白」，后者主要是指富含必須脂肪酸的動物蛋白，如瘦肉、魚蝦、禽蛋、奶制品等等，其占比應大于 50%。

我們平常吃的主食植物蛋白含量約為 8 ~ 10%，為了減少植物蛋白的攝入，患者可以采取「麥淀粉」飲食。麥淀粉是將小麥粉中的蛋白質（即面筋）分離除去制成，除去面筋后，小麥粉中蛋白質含量從 10% 降低至 0.6% 以下。

患者是否要嚴格控制飲食？

糖尿病腎病患者要求低蛋白飲食，患者蛋白質攝入普遍偏少。在這種情況下，如果主食吃的太少，熱量攝入不足，機體只能靠分解自身蛋白來補充，這樣一來，不僅會導致機體營養不良，還會因蛋白分解產物增加而加重腎臟的負擔。

因此，糖尿病腎病患者每天要保證足夠的熱量（30 ~ 35 千卡/千克體重），不宜過度限制飲食。

尿蛋白陽性的患者如何藥物治療？

首先要明確患者尿蛋白的病因，究竟是由糖尿病引起的？還是其他原因引起的？如果是糖尿病引起的，首先應積極治療原發病 —— 糖尿病，同時還要嚴格控制高血壓、高血脂、高尿酸等其他心血管危險因素。

如果是其他原因引起的非糖尿病腎病，如慢性腎小球腎炎、狼瘡性腎病等免疫性腎病，藥物首選糖皮質激素及免疫抑制劑。

現已證實，RASS 阻滯劑（包括 ACEI 和 ARB）和 SGLT-2 抑制劑可以降低尿蛋白，具有確切的腎臟保護作用，適用于各種腎病引起的蛋白尿患者。

患者是否只能用胰島素？

大多數降糖藥物都是在肝臟代謝，經腎臟排泄。當腎功能明顯減退時，腎臟對藥物的清除能力下降，藥物容易在體內蓄積，這樣一方面會加重患者腎臟的負擔，導致腎功能惡化，另一方面，容易引起低血糖或誘發乳酸酸中毒。

因此，糖尿病患者應根據其腎功能狀況（主要指「腎小球濾過率」）選擇降糖藥物及調整藥量。

一般說來，當患者腎小球濾過率（GFR）≥ 60 mL/min 時，臨床常用的各類口服降糖藥均可按正常劑量使用；但當患者腎功能明顯減退時，宜盡量選擇胰島素或是選擇不通過腎臟排泄的口服降糖藥，如瑞格列奈、利格列汀等等。

腎功能不全者降糖藥劑量調整

圖源：根據《中國糖尿病腎臟病防治指南（2021 年版）》制作

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二甲雙胍對肝腎有損害嗎？

二甲雙胍不經過肝臟代謝，不會增加肝臟負擔，同時，它是以原形經過腎臟排泄的，因此，它無論對肝臟還是腎臟都沒有損害，安全性良好。

之所以腎功能不全的患者不能服用二甲雙胍，并非是因為二甲雙胍傷腎，而是因為當患者有腎功能不全時使得二甲雙胍排泄受阻, 導致藥物在血中蓄積，有可能誘發「乳酸酸中毒」。

但并非所有腎功能異常的患者均不能使用二甲雙胍，能否使用應由腎小球濾過率決定：

當腎小球濾過率 ≥ 60 mL/min 時可正常服用二甲雙胍；
當腎小球濾過率位于 45 ~ 59 mL/min 之間時可減量服用二甲雙胍；
當腎小球濾過率 < 45 mL/min 時禁用二甲雙胍。

因此，建議糖尿病患者在使用二甲雙胍前應復查肝腎功能，避免乳酸酸中毒。

臨床上，有些糖尿病人因為擔心降糖藥物會損害肝腎而拒絕用藥，致使血糖長期居高不下，而后者恰恰才是導致糖尿病腎病的罪魁禍首。

糖尿病腎病患者還能運動嗎？

高強度的運動可加重蛋白尿，因此，糖尿病腎病患者不宜做劇烈運動，但可以做相對舒緩的有氧運動，如散步、太極拳、自編體操等，可以增加肺活量，改善心臟及大腦血液供應。

注意：有大量蛋白尿的糖尿病腎病患者不宜運動。

糖尿病腎病何時透析好？

腎病開始透析的時機取決于病人的腎功能水平、身體一般狀況、合并癥及其嚴重程度。由于糖尿病腎病患者往往同時伴有其他糖尿病慢性并發癥（如心血管疾病、糖尿病視網膜病變等等），這類患者的病情及癥狀往往比單純腎炎更加嚴重。

通過透析治療，能夠清除毒素，減輕癥狀，顯著改善代謝異常，降低心血管并發癥的發生風險，延長患者生存壽命。因此，糖尿病腎病透析宜早不宜晚，透析指征宜適當放寬，當患者肌酐清除率下降到 15 ~ 20 mL/min 時就應考慮透析治療。

策劃 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn

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腎功能不全者降糖藥劑量調整