引 言
抗甲狀腺藥物（ATD）具有療效確切，短期（多為 5 ~ 6 周）即可控制甲狀腺激素水平，不引起永久性甲減是主要的優(yōu)點。在歐洲、日本及我國廣泛應用，為甲亢治療的首選。ATD 包括咪唑類和硫脲類兩大類，前者包括甲巰咪唑 (MMI) 和卡比馬唑（甲亢平，CMZ），后者包括丙硫氧嘧啶 (PTU) 和甲硫氧嘧啶 (MTU)。
避短——ATD 藥物不良反應淺析
目前國內(nèi)主要是甲巰咪唑、丙基硫氧嘧啶。但 ATD 治療可出現(xiàn)一些不良反應，常見的主要為：
? 過敏反應：以藥疹較常見，發(fā)生率約為 5%，癥狀較輕者不必停藥，可加用抗組織胺藥物控制。對某種藥物發(fā)生輕微過敏性皮疹者，可試用另一種 ATD。但重度皮疹應停藥，不宜換用另一種 ATD。
? 肝毒性：ATD 可導致臨床、亞臨床肝損害。亞臨床肝損害無癥狀，僅肝功能異常，ALT 升高不超過正常上限的 3 倍，持續(xù)時間較短，但發(fā)生率高達 30%。臨床肝損害可有厭食、惡心、嘔吐、右上腹痛、黃疸等癥狀，肝功能持續(xù)明顯異常，多為進行性加重，發(fā)生率約為 1%。
MMI 與 PTU 的肝毒性及膽汁淤積性肝炎的發(fā)生率相似。MMI 肝損害以肝內(nèi)淤膽為主，PTU 多為變態(tài)反應性肝炎伴肝細胞損傷。由于 PTU 可導致嚴重的致死性肝衰竭的發(fā)生，故目前 PTU 不再作為一線治療藥物。
? 血象變化：以粒細胞減少最常見，少數(shù)患者可有粒細胞缺乏，以及貧血、血小板減少等。當白細胞<4×109/L，但中性粒細胞>1.5×109/L 時，一般不必停藥，可減少 ATD 的劑量，同時加用升白細胞藥物，密切隨訪。白細胞<3×109/L 或中性粒細胞少于 1.5×109/L 應立即停藥。發(fā)生粒細胞缺乏應積極搶救，禁止換用其他 ATD。
? 血管炎：MMI 與 PTU 均可誘發(fā) ANCA 相關(guān)小血管炎，但發(fā)生率較低，以 PTU 多見。
? 其他：關(guān)節(jié)痛、胃腸道不適等，MMI 和 PTU 兩藥的發(fā)生率相似。
揚長——合理用藥經(jīng)驗分享
國內(nèi)外最新的研究表明，ATD 的不良反應多數(shù)病情輕微，嚴重不良反應較少，而且與劑量存在相關(guān)性，多發(fā)生在接受治療后的數(shù)月內(nèi)。隨著劑量的減少，不良反應也相應減少。例如丹麥、日本等多個國家的研究顯示，80%～90% 的 ATD 相關(guān)的肝毒性、粒細胞減少發(fā)生于治療后最初 3 個月或復發(fā)后重新治療、ATD 劑量較大時，隨著 ATD 劑量減少，后續(xù)發(fā)生不良反應者極少。
目前尚無良策預判患者是否會發(fā)生藥物不良反應，但一些措施可減少發(fā)生。盡管療效與 ATD 劑量相關(guān)，但避免劑量過大、選擇合適的藥物則極其重要。治療前應該詢問有無過敏史，肝臟、造血系統(tǒng)等疾病，核查肝功能、血常規(guī)是否正常。需要注意的是甲亢本身亦可導致白細胞減少、肝功能異常。
在 ATD 應用期間，尤其是初始用藥階段、劑量較大時，至少應該每 2～4 周進行肝功能、血常規(guī)等檢測。告誡患者一旦出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、全身不適、黃疸等相關(guān)癥狀，應該立即停藥就診。對于已經(jīng)出現(xiàn)相關(guān)副作用者，則積極進行處理。例如，肝損傷時要及時進行護肝治療。發(fā)生粒細胞缺乏時，要采取無菌隔離措施，注意抗生素、重組人粒細胞集落刺激因子的應用。有嚴重的關(guān)節(jié)痛、游走性多關(guān)節(jié)炎時，應立即停藥。
小 結(jié)
目前國內(nèi)外指南均認為 ATD 依然是甲亢治療的「三架馬車」之一，可根據(jù)患者的不同情況進行應用。治療中應密切監(jiān)測，避免不良反應發(fā)生，力爭獲得最佳療效。「揚長避短，摸著石頭過河」是宗旨。
作者：吳藝捷
