作者：王玲玲
單位：臨沂市中醫
醫院左振素傳承工作室
左振素，第四批、第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家重點中醫專科、山東省重點中醫專科風濕病專科學科帶頭人。對風濕類疾病、腎病有深入的研究，崇尚內病外治之理論，對疑難雜癥主張“雜合以治”，臨床取得良好的療效。
類風濕關節炎是一種慢性、炎癥性、系統性的自身免疫性疾病。以外周多關節持續性和進行性的滑膜炎，關節侵蝕性改變及進行性關節畸形為特點，可累及全身多系統，為臨床難治之證。
根據類風濕關節炎表現特點屬于中醫痹證范疇的“頑痹”“尪痹”。頑痹，意指痹之頑纏難治，病情復雜，療效不佳，經久不愈。左振素對類風濕關節炎的臨床診療有豐富的經驗。她認為類風濕關節炎的病因除常見的風寒濕外，痰濕瘀也是其主要病因。痰濁和瘀血是機體在某些致病因素作用下形成的病理產物，又可以作為病因作用于人體。濕痰瘀同出一源，無濕則無痰，無痰則少瘀，痰瘀相關。痰瘀既成，則膠著于關節，閉阻經絡，遂致關節腫大，變形，疼痛加劇，皮下結節，肢體僵硬，麻木不仁，其癥多頑固難已。痰瘀作為病因，或偏于痰重，或偏于瘀重，或痰瘀并重，其臨床表現不盡相同，但痰瘀痹阻是風濕病的一個重要證候。正如清·董西園《醫級·雜病》之謂：“痹非三氣，患在痰瘀。”痰瘀之癥多見于風濕病之中晚期及頑證痼疾。因此，對類風濕關節炎的治療，左振素善于發揮中醫優勢，因人而異，中西醫結合，療效顯著。
左振素認為類風濕關節炎急性活動期和穩定期病情程度和治療用藥差別很大，當分期辨治。
急性活動期
臨床上醫生所面對的類風濕關節炎患者大多數都處于活動期。活動期炎性反應明顯，癥狀表現為四肢肌肉關節灼熱、疼痛、紅腫、發熱、舌質紅、苔黃、脈數等熱象，ESR（血沉）增快，RF（類風濕因子）陽性，CRP（C-反應蛋白）、免疫球蛋白增高等。炎癥改變多與熱毒密切相關。所以類風濕關節炎活動期“熱”和“毒”表現明顯。其形成機制：一是機體內蘊濕熱毒，與炎癥反應有關；二是誤治后熱化所致。患者病初起惡風寒，得溫舒，表現為風寒濕，應用香燥之品治之，久之化熱助火，火毒內生。目前臨床糖皮質激素的應用非常普遍且不規范，雖然起到了迅速控制炎癥、減輕關節腫脹的作用，但糖皮質激素易使寒濕之邪化熱、生火、蘊毒，輕則傷津耗氣，重則灼陰煉液，形成活動期濕熱毒未除而陰虛內熱復生并存的局面。所以左振素強調活動期要以清熱解毒為主。左振素認為，濕熱毒羈留、相互膠結、痹阻氣血是類風濕關節炎活動期的病理關鍵，由于濕熱瘀毒交互滋生，單純清熱則濕不祛，只祛濕則熱不退，清熱解毒法治療類風濕關節炎活動期需要一個時間過程，不可因初用療效不顯著而放棄清熱藥物的治療，只有堅持守方，方能取效。
清熱解毒藥多選取金銀花、連翹、蒲公英、板藍根、半枝蓮、白花蛇舌草、黃柏、紅藤、虎杖等；利濕消腫多選用薏苡仁、土茯苓、貓爪草、豬苓、澤瀉等；活血通絡常用赤芍、牡丹皮、桃仁、紅花、丹參、土鱉蟲、王不留行等。其中紅藤、虎杖、赤芍、牡丹皮有清熱和活血雙重作用。現代醫學認為類風濕關節炎與感染和自身免疫反應有關，清熱解毒藥則具有廣譜抗菌或抑制作用，能改善機體的反應性，調節免疫和全身各系統組織器官的功能，如水牛角、玄參、夏枯草、紫花地丁等有通過增強機體抗感染應答反應而提高細胞免疫的作用；半枝蓮、白花蛇舌草、蒲公英、板藍根等則能通過抑制體液免疫而減少自身免疫反應對組織的損傷；金銀花、生地黃、紫草、雷公藤等則對體液和細胞免疫具有雙向調節作用。其中雷公藤還能影響下丘腦、垂體、腎上腺軸，與糖皮質激素具有協同治療效果，是中藥中治療類風濕關節炎的重要藥物。
清熱解毒藥物性味苦寒，長期大量使用可敗壞脾胃，故對清熱解毒藥的選擇，多選用苦而微寒或甘寒之品，如金銀花、蒲公英、半枝蓮等，禁用或慎用黃柏、苦參等苦寒直折之品，或加用蓽澄茄、干姜、吳茱萸、高良姜等，既能溫中和胃，又溫中止痛。或合用健脾益氣顧護脾胃之品，如黨參、白術、茯苓等。
活動期治法：清熱解毒，祛風除濕，活血通絡。
左振素常用基本方：金銀花30克，土茯苓30克，水牛角30克，虎杖15克，薏苡仁30克，紅花12克，丹參20克，王不留行15克，牡丹皮12克，生地黃15克，豨薟草30克。水煎服，隨證加減。
慢性期
此期既有虛證，也有實證。虛以陰陽虛、氣血虛、脾虛、肝腎虛均可見。實證有風濕寒痹阻，瘀血、痰濁痹阻等等。很多為久治不愈之頑痹。
風寒濕痹
臨床表現：肢體關節肌肉緊痛酸楚，麻木重著，活動障礙。若風邪偏勝，其疼痛呈游走性，多見于上肢；若寒偏勝，其痛如刀割針扎，遇寒加重，得溫痛減，痛處不紅不熱，較為固定，常有冷感；若濕偏重，痛處較為固定，且有明顯重著感，肌膚麻木不仁，或患處明顯腫脹。
治法：散寒祛風勝濕，溫經宣痹止痛。
基本方：制川烏10克（先煎），制草烏10克（先煎），黑豆15克，桂枝15克，防風15克，紅花12克，川芎12克，蒼術15克，細辛3克，烏梢蛇15克，延胡索12克。水煎服。隨癥加減。
腎陽虛
臨床表現：痹證日久不愈，骨節疼痛，關節僵硬變形，冷感明顯，筋肉萎縮，面色淡白無華，形寒肢冷，彎腰駝背，腰膝酸軟，尿多便少或五更瀉，舌淡白、脈沉弱。
治法：溫陽益氣。
方藥：附子湯加味。附子10克（先煎），桂枝15克，干姜10克，甘草6克，續斷12克，杜仲12克，淫羊藿12克，狗脊12克，補骨脂12克。水煎服，以溫陽散寒止痛。用桂、附中病即止，防過熱之弊。
氣血虧虛
臨床表現：痹證日久不愈，骨節疼痛，時輕時重，而以屈伸時為甚，或筋肉時有驚掣跳動，面色少華，心悸乏力，短氣自汗，肌肉瘦削，食少便溏，舌淡苔白或無苔，脈濡弱或細。
治法：以調補氣血為主。
方藥：常用黃芪桂枝五物湯合四物湯、獨活寄生湯加減。黃芪桂枝五物湯能和營之滯，助衛之行，《時方妙用》稱之為痹證屬虛者之總方。偏于血虛者，用四物湯為基本方酌情加味。氣血兩虧肝腎虧虛者用獨活寄生湯為主加減。
基本方：黃芪30克，桂枝15克，白芍15克，熟地黃15克，川芎12克，當歸12克，獨活12克，桑寄生12克，續斷12克，何首烏12克，川牛膝15克。
頑痹
臨床表現：痹證歷時較長，骨節僵硬變形，疼痛劇烈，不可屈伸，關節附近暗黑色，或疼痛麻木，關節或紅腫疼痛，兼見發熱而渴，尿短赤，或關節冰冷，遇氣交之變，寒冷季節而痛甚，得熱而安。舌質暗有瘀斑，脈細澀。
治法：活血化瘀，化痰通絡為主，兼以補腎養肝扶正。
基本方：制川烏10克（先煎），當歸12克，烏梢蛇15克，延胡索12克，炮山甲10克，蜈蚣1條，杜仲15克，威靈仙15克，熟地黃15克，狗脊15克，續斷12克，露蜂房12克，絡石藤15克，白芥子9克。
左振素選藥配方，注重每味藥的作用特點，對其性味歸經、功能主治、作用部位及不良反應均了如指掌，運用自如。
辨病位用藥 左振素針對類風濕關節炎常累及的關節病位不同，巧妙使用引經藥。如顳頜關節痛，張口、咀嚼困難，用白芷、細辛、柴胡；頸項疼痛，轉側不利，用葛根、桂枝、赤白芍；病在四肢，肩關節抬舉活動受限用姜黃、威靈仙、羌活、細辛、桑枝；腰痛，下肢酸脹、麻木、重著，用狗脊、川續斷、杜仲、蘇木、土鱉蟲、紅花；髖、膝關節痛，多選用防己、獨活、薏苡仁、川牛膝、炮山甲等；足跟疼痛，常用骨碎補、皂角刺；雙手指腫痛、晨僵、握力減退，則多用浙貝母、白芥子、露蜂房；下肢筋脈拘攣，或呈抽掣樣疼痛者，用木瓜、伸筋草、海桐皮、懷牛膝。
辨癥狀用藥 關節肌肉筋脈疼痛拘攣者常加伸筋草、葛根、木瓜、赤白芍、甘草、桂枝、桑枝、秦艽、威靈仙、姜黃。肌肉跳動加刺蒺藜、天麻。有皮下結節以半夏、陳皮、白芥子化痰散結。關節腫大甚至強直屈伸不利者，為痰瘀痹阻，多選白芥子、半夏、天南星、浙貝母、牡蠣、赤芍、桃仁、紅花、丹參、土鱉蟲、乳香、沒藥、王不留行等化痰活血通絡。肢體拘攣，抽掣疼痛，為痹病日久，痰瘀阻絡，適當選用蟲類藥物，如全蝎、蜈蚣、白花蛇、烏梢蛇、蘄蛇、穿山甲、螞蟻、土鱉蟲、露蜂房等。這些藥物善于搜風通絡，攻毒散結，為治療久痹、頑痹之要藥。類風濕關節炎在使用糖皮質激素時會出現陰虛證候，而停止、減少使用糖皮質激素后會出現陽虛、氣虛證候。但停止、減少使用糖皮質激素后，以關節疼痛、腫脹加重及體溫增高三大癥狀為主要臨床表現，仍符合中醫外感風寒濕熱之邪，郁而化熱，濕熱痹阻經絡的基本病機，糖皮質激素起了添加劑的作用，易助陽化熱蘊毒，形成濕熱毒瘀的局面，治療仍以辨證論治為原則。
針對檢驗指標選藥 血沉明顯增快者 重用豨薟草30～60克，生地黃20～30克。血細胞減少者加雞血藤30克，阿膠12克，黃芪30克，當歸12克。
非甾體類抗炎藥、慢作用藥、免疫抑制劑、生物制劑等治療類風濕關節炎已有共識。左振素應用西藥得心應手，取其利棄其弊，使其發揮最大的療效，不良反應降至最小。左振素強調：非甾體類抗炎藥不可聯合應用，要重視其不良反應。尤其是老年患者可能同時患有多種疾病，年齡≥80歲的老年患者，應盡可能不用。糖皮質激素，臨床上以“雙刃劍”評價概括其作用，故應用激素要嚴格掌握適應證，用量要個體化。對類風濕關節炎患者在無禁忌證的前提下，加用小劑量激素（潑尼松≤10m克）是安全的。尤其對起病較急，關節腫痛明顯，關節外表現較嚴重或合并風濕性多肌痛的老年類風濕關節炎患者要毫不猶豫地選用激素治療。但要取最好療效的最小劑量，療程能短勿長。老年患者本身多存在骨質疏松，在應用激素治療時更應注意防治骨質疏松。左振素在運用激素的過程中，多辨證應用中藥，以減輕激素的不良反應，增強療效，盡早減量。甲氨蝶呤的應用也強調個體化，臨床觀察，大劑量應用并不是取得好的療效的關鍵，關鍵是療程，小劑量、長療程有利于病情的穩定，不良反應也小。
