本文從抑郁癥的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)及帕羅西汀的藥物學(xué)特性，闡述其在抑郁癥中的治療特色。
作者：楊經(jīng)緯
來源：醫(yī)學(xué)界精神病學(xué)頻道
一、引言
抑郁癥是一種常見的精神疾病，其特點(diǎn)是長(zhǎng)時(shí)間情緒低落，失去各種興趣和快樂感受，并可導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管疾病。抑郁癥被形象地稱為“心靈感冒”， 即其發(fā)生是當(dāng)今社會(huì)一種常見的心境障礙。
抑郁癥已成為全球第四大致殘疾病。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)測(cè)，到2020年，抑郁癥將成為僅次于缺血性心臟病的第 2 位致殘疾病。全球抑郁癥發(fā)病率將僅次于冠心病，躍居第2位。對(duì)于抑郁癥的發(fā)病機(jī)制及臨床診斷、治療的探究成為熱點(diǎn)。
帕羅西汀（ paroxetine）是一種選擇性5-羥色胺（ 5-HT ）再攝取抑制藥（SSRIs）， 具有療效好、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)。其已廣泛應(yīng)用于臨床對(duì)抑郁癥的治療，且效果顯著。本文從抑郁癥的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)及帕羅西汀的藥物學(xué)特性，闡述其在抑郁癥中的治療特色。
二、抑郁癥的簡(jiǎn)介
抑郁癥的臨床表現(xiàn)
抑郁癥發(fā)病機(jī)制尚不清楚。大量研究資料提示遺傳因素、生物學(xué)因素和心理社會(huì)因素對(duì)其發(fā)生有明顯影響。對(duì)于其發(fā)病機(jī)制的論述主要有單胺神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)控、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)假說、免疫炎癥、下丘腦-垂體-腎上腺素軸（HPA）亢進(jìn)學(xué)說。
1、心境低落：主要表現(xiàn)為顯著而持久的情感低落 , 抑郁悲觀
2、思維遲緩：患者思維聯(lián)想速度緩慢 , 反應(yīng)遲鈍 , 思路閉塞 , 主動(dòng)言語減少
3、認(rèn)知功能損害：注意力不集中， 記憶力減退， 學(xué)習(xí)和工作能力下降，人際交往困難。自我評(píng)價(jià)低 , 伴有自責(zé)或自罪。
4、意志活動(dòng)減退：缺乏動(dòng)力， 自我生活料理能力差
5、存在消極自殺的觀念或行為
6、軀體癥狀： 疲乏無力，頭痛，頸背部疼痛，食欲下降，體重減輕，易驚醒及早醒，性欲下降。部分患者除有抑郁心境 ,多伴有明顯的緊張焦慮和煩躁的情緒 , 有時(shí)表現(xiàn)為易激惹，且存在精神運(yùn)動(dòng)性抑制表現(xiàn)。
抑郁癥的診斷
對(duì)于抑郁癥的診斷關(guān)鍵依據(jù)患者臨床癥狀進(jìn)行綜合診斷。
明確患者是否存在有明顯情緒低落 , 終日呈憂心忡忡、抑郁寡歡、愁眉苦臉、長(zhǎng)吁短嘆態(tài)；
是否存在興趣的缺乏， 對(duì)任何事情都提不起勁 ,心里有壓抑感，高興不起來；
是否有自覺疲乏無力， 無論是做腦力勞動(dòng)還是體力勞動(dòng)都覺得精力不足，即使充分休息都不能恢復(fù)；
是否有明顯的睡眠障礙，特別是早醒。
三、帕羅西汀在抑郁癥治療中的應(yīng)用特點(diǎn)
帕羅西汀在抑郁癥的治療上與其他藥物對(duì)比
明確了抑郁癥臨床發(fā)病機(jī)制、癥狀特點(diǎn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)。從西醫(yī)的病理生理學(xué)角度了解帕羅西汀其藥理學(xué)作用特點(diǎn)及臨床用治抑郁癥的使用方法、注意事項(xiàng)。更為有效、安全的運(yùn)用治療疾病。
臨床上治療抑郁癥的藥物，除了帕羅西汀所屬的5-羥色胺再攝取抑制劑，還包括三環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制藥、選擇性NE 再攝取抑制劑等，對(duì)于抑郁癥的治療上皆有不同的治療應(yīng)用特點(diǎn)：
1、單胺氧化酶抑制藥（MAOI）：代表藥苯乙肼、異卡波肼等。該類藥可使組織內(nèi)NE和5- HT含量增多，從而起抗抑郁作用。與多種藥物、食物有相互作用， 不能與擬腎上腺素能類藥物如腎上腺素、間羥胺等聯(lián)用。服藥期間也不能食用含酪胺的食品如奶油， 干酪、啤酒等， 否則易導(dǎo)致高血壓。該類藥不良反應(yīng)較多， 主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、直立性低血壓、多汗、腱反射亢進(jìn)、震顫、無力、皮疹等。
2、三環(huán)類抗抑郁藥（ TCA）：代表藥物有有氯米帕明、阿米替林、多慮平等。屬于第一代單胺再攝取抑制劑，不僅可以抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素突出前膜再攝取，而且具有抗膽堿作用。適用于各類型的抑郁癥， 且療效優(yōu)于MAOI。然臨床相關(guān)副作用， 如口干、便秘、尿潴留、視力模糊及眼內(nèi)壓升高等， 最嚴(yán)重的是心臟毒性。目前不主張推薦首選該類藥物。
3、選擇性NE 再攝取抑制劑（NARIs）：代表藥物有瑞波西汀、馬普替林、米安舍林等。NARIs能阻斷突觸前膜對(duì)NE 的再攝取，卻不影響5-羥色胺的再攝取，能有效增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)NE功能，適用于內(nèi)源性抑郁癥、心因性抑郁癥和更年期抑郁癥。其優(yōu)點(diǎn)在于能增加中樞警醒性，不損害認(rèn)知功能，不損害駕駛和操作機(jī)器能力。其不良反應(yīng)有焦慮、失眠、頭痛、心動(dòng)過速等和中度抗膽堿能效應(yīng)。
4、選擇性5- HT 再攝取抑制藥（ SSRIs）：代表藥物：鹽酸氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明。中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺再攝取劑，能強(qiáng)力和選擇性地抑制突觸前膜對(duì)5-羥色胺再攝取，使神經(jīng)元突觸間隙5-羥色胺水平明顯升高，加強(qiáng)其傳遞效能，以此緩解和改善患者抑郁癥，提高患者治療效果。該藥鎮(zhèn)靜作用很小， 對(duì)膽堿能受體親和力和心血管不良反應(yīng)小，短期或長(zhǎng)期治療對(duì)血液學(xué)、生物化學(xué)和泌尿系統(tǒng)無特異改變。可明顯改善患者抑郁癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)和改善，明顯減輕了患者抑郁情緒、提高了患者的生活質(zhì)量。
實(shí)驗(yàn)證實(shí)從阻斷5- HT 作用強(qiáng)度看，舍曲林、帕羅西汀最強(qiáng)， 其次為氟西汀、氟伏沙明。該類藥通過抑制5- HT 的回收，增加5- HT 濃度而發(fā)揮藥理作用， SSRIs 具有肯定的抗抑郁作用。是目前臨床主要應(yīng)用的抗抑郁藥。
4.1氟西?。?/strong>為二環(huán)類化合物，特別適用于老年抑郁癥和伴有軀體疾病的抑郁癥患者，由于氟西汀起效較慢，因此不適用于嚴(yán)重抑郁癥患者，不宜MAOI合用，其主要的不良反應(yīng)是可能導(dǎo)致一些患者的焦慮、激動(dòng)和失眠，還可能使某些患者的性功能減退加重。
4.2帕羅西汀：該藥的特點(diǎn)是起效快、耐受性好，能迅速改善焦慮和失眠，對(duì)伴焦慮不寧的抑郁癥患者療效較好，對(duì)驚恐障礙和社交焦慮癥療效顯著。帕羅西汀， 可用于抗抑郁和抗焦慮，比三環(huán)抗抑郁藥的不良反應(yīng)小，過量后也相對(duì)安全。
4.3舍曲林：適用于女性患者（孕婦除外）老年抑郁癥和產(chǎn)后抑郁癥患者。而且其還可增加多巴胺釋放，故不易引起帕金森綜合征和泌乳素增多的現(xiàn)象。
4.4西酞普蘭：該藥尤其適用于軀體疾病伴發(fā)抑郁癥，且需合用多種藥物者，如中風(fēng)后抑郁癥。其優(yōu)點(diǎn)在于運(yùn)用西酞普蘭治療抑郁不引起明顯的血壓變化和心律失常。但對(duì)于有自殺傾向的患者，過量致死的可能性更大，故不宜應(yīng)用。
4.5氟伏沙明：較高劑量才能起效，適用于社交焦慮癥、驚恐障礙和睡眠障礙?？捎行ьA(yù)防自殺傾向，是治療有自殺傾向抑郁癥的首選藥物。
總的來說，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），其臨床應(yīng)用的選擇性高，對(duì)其它遞質(zhì)作用小，口服吸收良好，不良反應(yīng)少，是抗抑郁的良藥。而在SSRIs中帕羅西汀其起效快、耐受性好，不良反應(yīng)較少的特點(diǎn)在臨床治療抑郁癥上得到廣泛認(rèn)可和使用。
帕羅西汀對(duì)抑郁癥治療優(yōu)勢(shì)
1、5-羥色胺、去甲腎上腺素雙回收阻斷劑，在阻斷去甲腎上腺素回收的絕對(duì)強(qiáng)度由強(qiáng)到弱依次為帕羅西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明和西酞普蘭和依他普侖，較高劑量使用可發(fā)揮雙回收阻斷效應(yīng)。
2、雙相抑郁，雙相抑郁患者用心境穩(wěn)定劑治療，應(yīng)首先聯(lián)合SSRIs。研究發(fā)現(xiàn) , 鋰聯(lián)合帕羅西汀與鋰聯(lián)合丙咪嗪的療效相當(dāng) , 但聯(lián)合帕羅西汀的耐受性好 ,轉(zhuǎn)躁率低。
3、產(chǎn)后抑郁，帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為，治療對(duì)產(chǎn)后抑郁高度有效 , 但聯(lián)合治療不比單用帕羅西汀更有效。提示產(chǎn)后抑郁主要是帕羅西汀起作用。
4、腦卒中后抑郁癥，在常規(guī)治療的同時(shí)采取相應(yīng)抗抑郁藥物帕羅西汀治療可明顯改善抑郁癥狀，顯著改善神經(jīng)功能缺損，明顯提高日常生活能力。
帕羅西汀與其他藥物的相互作用
SSRI是當(dāng)前各醫(yī)院廣泛應(yīng)用的抗抑郁、抗焦慮藥。由于藥物之間具有相互作用，所以科學(xué)合理地用藥就顯得更為重要。下面對(duì)帕羅西汀與其他藥物合用的注意事項(xiàng)做一說明。
1、與三環(huán)抗抑郁藥聯(lián)合使用時(shí)，三環(huán)抗抑郁藥的劑量不能超過50mg/ d, 且需要分次服用， 否則易引起血藥濃度過高 , 導(dǎo)致譫妄、癲癇發(fā)作或心臟傳導(dǎo)阻滯的不良反應(yīng)的出現(xiàn)。
2、聯(lián)合抗精神病藥物，當(dāng)帕羅西汀聯(lián)合抗精神病藥時(shí)，除了增加抗精神病藥血藥濃度，易感錐體外系反應(yīng)外，還通過阻斷5-羥色胺回收而增加突觸間隙5-羥色胺濃度， 激動(dòng)多巴胺神經(jīng)元突觸前膜上的受體，抑制多巴胺的釋放，從而強(qiáng)化抗精神 病藥的D2受體阻斷效應(yīng) ,引起或加重錐體外系反應(yīng)。
3、聯(lián)合單胺氧化酶抑制劑，帕羅西汀不可與單胺氧化酶抑制劑合用，根據(jù)其藥理作用機(jī)制，帕羅西汀的使用可通過阻斷5-羥色胺的回收增加5-羥色胺的濃度，單胺氧化酶抑制劑通過抑制單胺氧化酶而阻斷5-羥色胺的降解，兩藥聯(lián)合使用可使5-羥色胺過度增加。因此，在停用單胺氧化酶抑制劑2周后才可使用帕羅西汀。
4、聯(lián)合華法林使用，可增加患者出血傾向，宜注意。
5、聯(lián)合心血管藥物地高辛，可增加地高辛濃度的曲線下面積。帕羅西汀不影響QRS或QT間期，無其他心律失常效應(yīng)。
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