醫案呈現
王某，女，62歲。
現病史：患者罹患肺炎后遺留咳嗽10余年，每秋冬發作，春夏緩解，但本次（5月4日）自去年冬季發病至今未緩解，上月底感冒后，加重伴哮喘發作。
刻下癥：哮喘甚，夜不得平臥，喉中痰鳴，伴咳嗽吐白痰，量多，惡寒背冷，口中和，大便溏泄，日二三行，舌苔白微膩，脈弦細。
查體：兩肺滿布哮鳴音，左肺散在濕啰音。
辨證論治
癥狀分析
01
哮喘
哮（呼吸喘促，喉間有喉鳴音）：痰飲宿疾，復感外邪
喘（呼吸困難，短促急迫，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥）：肺腎虛實
02
咳嗽
多因外邪犯肺、痰飲停肺、氣陰虧虛或有害氣體刺激
03
白痰量多
多屬寒痰（寒邪克肺，津凝成痰 / 脾陽不足，濕聚為痰）
04
惡寒
判斷是否發熱！此處未提及發熱，應為但寒不熱
05
背冷
痰飲內伏之癥（《丹溪心法》：“.…..背心一片常為冰冷，四肢麻痹不仁，皆痰飲所致。善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣。”）
06
大便溏泄
多因飲食內傷、感受外邪、機體陽氣不足、情志失調導致脾失健運，小腸清濁不分，大腸傳導失常
07
舌苔
舌苔白：主表證、寒證、濕證
舌苔微膩：主里證，痰濕，食積
08
脈象
脈弦：肝膽病，痛證，痰飲，亦主虛勞
脈細：氣血兩虛，諸虛勞損，亦主濕
問題思考
1
為什么會出現春夏發作、
秋冬緩解？
春夏為陽，秋冬為陰。
春夏氣候溫熱，陽氣多；
秋冬氣候寒涼，陰氣多。
故秋冬多感寒涼之邪。
2
該病屬于哪一臟腑？
該臟腑的特點？
肺，肺為清虛之臟，肺葉嬌嫩，不耐寒熱。
治則治法
治則
1、正治反治：正治
2、治標治本：標本兼治——宣肺祛痰為本、止咳平喘為標
3、扶正祛邪：同時
4、調整陰陽
5、調理臟腑：肺
6、調理經氣血津液：調理氣機升降、津液為主
7、三因制宜
治法
1、汗法（祛濕）
2、溫法（祛痰）
3、消法（消痰化飲）
4、補法（補益脾胃）
方藥分析
射干麻黃湯（《方劑學·解表劑》）為小青龍湯一節的附方。
射干：清熱解毒藥（開痰結）
麻黃：發散風寒藥（宣肺氣）
生姜：發散風寒藥（除痰下氣）
細辛：發散風寒藥（除痰下氣）
紫菀：止咳平喘藥（除痰下氣）
款冬花：止咳平喘藥（除痰下氣）
大棗：補氣藥（養脾胃）
半夏：溫化寒痰藥（除痰下氣）
杏仁：止咳平喘藥（降氣止咳平喘）
五味子：斂肺澀腸藥（斂肺氣）
桑白皮：止咳平喘藥（瀉肺平喘）
炙甘草：補氣藥（補脾益氣，祛痰止咳）
深度反思
射干麻黃湯與小青龍湯的區別
射干麻黃湯為什么用生姜而不用干姜
生姜——發散風寒藥（辛，微溫。歸肺、脾、胃經。解表散寒，溫中止嘔，化痰止咳，解魚蟹毒）
干姜——溫里藥（辛，熱。歸脾、胃、腎、心、肺經。溫中散寒，回陽通脈，溫肺化飲）
中醫內科學看待其所屬病系、證候與病因病機
肺系疾病-哮病
定義：
哮病是一種發作性的痰鳴氣喘疾患。
發作表現：哮鳴聲、胸悶、呼吸困難，甚則喘息不能平臥。
診斷方法：
1. 呈反復發作性
2. 平時如常人，或稍感疲勞、納差、痰多
3. 多與先天稟賦有關，有過敏史或家族史
辨證要點：辨虛實（發時為實，平時為正虛）
治法治則：
1. 發時：治標，攻邪治標，祛痰利氣
2. 平時：治本，扶正治本
辨證：
發作期：
1. 寒哮證
2. 熱哮證
3. 寒包熱哮證
4. 風痰哮證
5. 虛哮證
緩解期 ：
1. 肺脾氣虛
2. 肺腎兩虛
該病在西醫內科學中對應的疾病及相關知識
支氣管哮喘
定義：
支氣管哮喘，簡稱哮喘，是一種由肥大細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞等多種炎癥細胞介導的氣道慢性炎癥。
臨床表現：
反復發作的喘息、呼氣性呼吸困難，胸悶或咳嗽為特征，常在夜間和（或）清晨發作。
病因和發病機制：
1. 變態反應
2. 氣道炎癥
3. 神經-受體失衡
4. 其它：感染等
用藥：
1. β2受體激動劑
2. 茶堿（黃嘌呤）類藥物（抗炎）
3. 抗膽堿藥物
4. 糖皮質激素
5. 白三烯調節劑
6. 其它：鈣拮抗劑
另外，我們還引申了黃帝內經的相關內容，內容十分豐富！
連黑板上都是滿滿的干活！
課后反思
1、臟腑辨證個人思維有些狹隘，只想到了最明顯的肺，忽略了母病及子的腎和子病及母的脾。
2、強化了惡寒和畏寒的不同點
3、所以在治則治法有很大漏洞，通過這次以后有所重視
4、確定辯證是寒痰阻肺以后,我選擇藥是溫化寒痰藥半夏，忽略了同時應該補氣以及發散風寒，畢竟病證除了有寒有痰邪，肺氣也要被收斂,大便溏瀉的問題也需要澀腸藥如五味子來解決
1、思路不要被跟診過程的科室所限制。
拿我來說，雖然麻黃是中藥學里第一位藥，是我背的最熟的藥但是因為我在心內科跟診從來沒見過老師們用麻黃，實際上今天的醫案我想不到用也不敢用。
2、寒熱配伍不是簡單的1+1，本方中桑白皮的使用在這種整體的思考下也就不難理解了。特別是結合臟腑自身特點和藥性上，肺主宣降，方中重用的辛溫解表藥多辛散，而患者咳喘氣逆，這個時候用桑白皮這樣降氣的藥其實 也是很有道理的。
三字經說：姜細味 一齊烹。果真如此，這三味藥在這兩方劑里面都有。 還有就是在全是溫性的藥里面加清熱解表藥來使藥性溫和些。
……
臨近尾聲
印象深刻的第一節社課結束啦！
一開始雖然覺得對醫案無從下手，
但是通過講師的慢慢引導，
自己的細細思索，
也逐步建立思考醫案的思維來，
然而所有的醫案，
都必然需要扎實的知識基礎，
和廣泛的醫案解讀
2017.11.06 周一
醫案研習社
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