自 1952 年糖皮質激素外用制劑（TC）——氫化可的松被首次應用以來，這種藥物使皮膚病特別是炎癥性疾病的治療實現了革命性突破。
目前 TC 是皮膚科中最常見的藥物之一，具有抗炎、縮血管、抗增殖和免疫抑制等特性。TC 可用于治療濕疹、脂溢性皮炎、神經性皮炎、特應性皮炎、白癜風、銀屑病等多種皮膚疾病，其應用范圍廣泛，常常被公眾視為靈丹妙藥而濫用（圖 1），甚至還被不法商家添加到護膚品中，長期應用可導致激素依賴性皮炎和全身不良反應。
圖 1 國外琳瑯滿目的非處方 TC
下面我們來學習一下激素依賴性皮炎：
誘因
長期反復不當外用糖皮質激素是引起激素依賴性皮炎的根本原因。常見誘因如下：
①適應癥不當：一些皮膚病應慎用激素，如痤瘡、酒渣鼻、皮膚癬菌感染、黃褐斑等;
②用藥部位不當：面部及嬰幼兒皮膚的固有厚度決定了激素在該部位及該人群皮膚中的高滲透性，因此應慎用中、強效激素;
③外用時間過長：強效激素使用超過 20 天，低、中效激素使用超過 2 個月;
④長期使用含激素的護膚品。
臨床表現
激素依賴性皮炎最常見的部位是面部。患者自覺癥狀包括皮膚灼熱、刺痛、瘙癢和緊繃感，其中前二者為最常見癥狀（65.5%）。激素依賴性皮炎常見有紅斑水腫型或丘疹膿皰型，此外皮膚還可出現毛細血管擴張、萎縮、色素沉著或脫失 [1]（圖 2～10）。嚴重者伴有激素依賴現象，即停用激素治療后皮損反復或加重（反跳現象），再次使用后癥狀緩解。
圖 2（a～e）紅斑
圖 3（a～c）丘疹
圖 4（a～c）膿皰（繼發性細菌感染）
圖 5（a，b）毛細血管擴張、皮膚萎縮
圖 6（a，b）色素減退及色素沉著
圖 7（a～c）玫瑰痤瘡樣皮疹
圖 8（a，b）毳毛增生
圖 9（a～c）口周皮炎
臨床分型
根據皮損發生部位可分為三型 [2]（圖 11）：①口周型：皮損主要分布于口周離唇 3～5 cm 區域；②面部中央型：皮損主要分布于雙面頰、下眼瞼、鼻部及額部，通常口唇周圍皮膚正常；③彌漫型：皮損分布于整個面部、額部和口周皮膚。
圖 10 口周型（左）、面部中央型（中）、彌漫型（右）
診斷及鑒別診斷
明確的激素不當用藥史（可根據外用激素高、中、低效及使用時間確定）或成分不明的護膚品使用史，出現 1～2 種上述臨床表現及依賴現象，并根據皮損發生部位可診斷。本病應注意與尋常痤瘡、酒渣鼻、脂溢性皮炎、顏面播散性粟粒性狼瘡、面癬等皮膚病進行鑒別。
治療
一般治療
激素依賴性皮炎的管理是困難的，由于激素戒斷癥狀明顯，常引起患者煩躁、焦慮、情緒悲觀。因此應讓患者了解本病的可治愈性，指導患者需有配合醫師長期治療的思想準備，以降低患者恐懼心理，取得患者的信任和合作。
激素依賴性皮炎患者皮膚屏障功能被破壞，皮膚對外界各種理化刺激的敏感性增高，可因風吹、日曬、炎熱及進食刺激性食物而使癥狀加重。因此，宜用溫水洗臉，護膚品中應避免含有乙醇酸、乳酸等成分，建議選用可修復皮膚屏障功能的醫學護膚品（不含激素）。急性期時可行冷噴、冷膜治療，避免面部按摩。
飲食盡量避免食用辛辣、刺激食物及飲酒。多食蔬菜、水果等富含維生素的食物。
藥物治療
激素依賴性皮炎的治療原則上應停用一切含激素成分的產品，但是否需立即停用仍然是一個有爭議的問題。部分觀點認為在治療開始后應立即停用 TC，以防止皮膚進一步損傷；而另一些學者則主張應逐步減少 TC 用量，以盡可能減輕戒斷癥狀、防止激素反跳現象。目前指南 [3] 推薦如下療法：
指南推薦
①病程及用藥時間較短、停藥后反跳較輕者可立即停用 TC。
②糖皮質激素遞減療法：對病程長、停藥后反應劇烈者，采用激素遞減法，直至停用：A．由強效改用弱效制劑；B．由高濃度改為低濃度制劑；C．逐漸減少用藥次數，延長使用間隔時間。
③糖皮質激素替代治療：鈣調神經酶抑制劑，如他克莫司、匹美莫司軟膏，每日外用 l～2 次；非甾體類制劑，如丁苯羥酸乳膏、乙氧苯柳胺乳膏、氟芬那酸丁酯軟膏，每日外用 1～2 次。
治療中的第二個重要因素是防治毛囊細菌感染。激素長期局部外用可使濾泡內痤瘡丙酸桿菌數量顯著升高。此外，研究也發現了革蘭氏陰性菌、葡萄球菌，甚至鏈球菌的增殖。
因此，Ljubojeviae 等 [2] 建議，對于嚴重繼發性細菌感染者，優選的治療方法是親脂性四環素，如米諾環素或強力霉素，劑量為 100～250 mg/d，持續 6～8 周。11 歲以下兒童禁用四環素類藥物，可改用紅霉素口服或外用、甲硝唑外用。若四環素效果不佳，也可給于低劑量異維 A 酸口服，劑量通常為 5 mg/d，甚至可低至 2～3 mg/d，持續 3 個月（異維 A 酸使用期間應嚴格避孕）。對于輕癥者，可局部外用紅霉素、甲硝唑、新霉素、克林霉素或土霉素乳膏，這些產品既可起到保濕作用，又能發揮抗菌效應。
口服抗組胺藥已被推薦用于控制與反彈現象相關的瘙癢 [4]。糠秕孢子菌毛囊炎可口服抗真菌藥治療 [1]。
對伴發痤瘡樣皮炎患者，可在皮膚屏障功能恢復后，加用 5% 硫磺乳劑、過氧苯甲酰凝膠、甲硝唑乳劑等進行治療。對伴色素沉著患者，可在皮膚屏障功能恢復后，加用 3% 氫醌、熊果苷、壬二酸等脫色劑進行治療 [3]。
物理治療
①LED 紅光：紅光（635 nm）的波長接近紅外線，其對皮膚的作用主要為熱刺激作用。臨床發現，紅光能迅速減輕激素引起的急性刺激癥狀和其他藥物替代治療中的反跳癥狀，在面部激素依賴性皮炎治療中取得了滿意療效 [5]。
②強脈沖光：使用較低能量、較長波長的強脈沖光（590～1200 nm）可減輕炎癥反應、降低皮膚敏感性，達到修復皮膚的作用 [3]。
③調 Q1064 nm Nd:YAG 激光：具體機制通過選擇性光熱作用和光調作用產生。熱能傳導至血管壁，可造成血管內皮細胞腫脹，血管痙攣收縮，進而使激素所致的毛細血管擴張得到改善；特定波長被黑色素吸收后可造成色素顆粒的瞬間爆破，進而使激素所致的色素沉著得到改善；熱效應刺激真皮內膠原形成、抑制真皮內炎性因子分泌，從而恢復、重建皮膚屏障功能 [6]。
④激光脫毛：針對毳毛增生者，可在其皮膚屏障功能恢復后進行激光脫毛治療 [3]。
原發病治療
待激素依賴性皮炎癥狀消除后，應規范治療原發皮膚病，如痤瘡、黃褐斑、面部皮炎等。
預防
①專家建議，無論選用的激素效能如何，TC 在面部的使用時間盡量不要超過 2 周，可根據指尖單位（FTU）規范化衡量每日 TC 使用量 [7]。②面部及嬰幼兒皮損避免選用中、強效激素及含氟激素。如需使用，應盡量選用弱效、不含氟激素。③痤瘡、酒渣鼻、黃褐斑、皮膚癬菌感染等不宜選用激素外用治療 [3]。④囑咐患者使用來源正規、成分明確的護膚品。⑤遵醫囑合理使用激素。
注：關于激素依賴性皮炎是否獨立的診斷一真是個有爭議的話題，至少部分也可歸入激素誘導的玫瑰痤瘡或痤瘡樣疹，另外有些則是激素的不良反應，如多毛、皮膚變薄、毛細血管擴張。無論診斷如何，明確誘發因素，規范的治療才是關鍵。
參考文獻：
[1] Lahiri K. A Treatise on Topical Corticosteroids in Dermatology[M]. City: Springer Singapore, 2018.
[2] Ljubojeviae S, Basta-Juzbasiae A, Lipozeneiae J. Steroid dermatitis resembling rosacea: aetiopathogenesis and treatment[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2002, 16(2): 121-126.
[3] 何黎. 激素依賴性皮炎診治指南 [J]. 臨床皮膚科雜志, 2009, 38(8): 549-550.
[4] Rapaport M J, Rapaport V. The red skin syndromes: corticosteroid addiction and withdrawal[J]. Expert Review of Dermatology, 2014, volume 1(1): 547-561.
[5] 劉斌, 王延婷. 紅光治療激素依賴性皮炎 [J]. 中國激光醫學雜志, 2012, (5): 346-346.
[6] 谷曉廣, 王藝萌, 馬莎莎, et al. 調 Q1064nm Nd:YAG 激光聯合 LED 紅光治療面部糖皮質激素依賴性皮炎療效分析 [J]. 中國美容醫學雜志, 2016, (1): 48-50.
[7] Saraswat A. Ethical use of topical corticosteroids.Indian J Dermatol. 2014;59:469–72.
作者：Dr. liao
