昨天，歐洲心血管病學會（ESC）與歐洲糖尿病研究協會（EASD）聯合頒布了2019年糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南。這一指南在糖尿病與心血管病領域具有很大影響力，因而受到廣泛關注。2007年ESC/EASD首次頒布這一指南后，曾在2013年進行了修訂，本次頒布的是該指南的第三版。關于這一新指南的變與不變，我曾在上月初做過簡要的分析和預測，有興趣者可點擊文末“閱讀原文”。
與上版指南相比，新指南的主要變化包括以下幾個方面：
1. 二甲雙胍地位下調，SGLT-2抑制劑與GLP-1激動劑受到強力推薦。
1998年UKPDS研究結果公布后，二甲雙胍一直被國內外各大指南推薦為一線降糖藥物。在2013版歐洲糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南中，也推薦二甲雙胍作為所有2型糖尿病患者的一線治療藥物。但在新指南中，僅推薦該藥用于不合并心血管病且不具有心血管高危因素的超重/肥胖患者的首選降糖藥。這一觀點與我國相關的指南或專家共識存在很大差異。在新指南中，對于合并心血管病或具有心血管高危/極高危因素的2型糖尿病患者，推薦首選SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動劑單藥治療，若血糖不能達標，則在此基礎上聯合應用二甲雙胍。二甲雙胍由一線降糖藥物下調為二線用藥。對于不合并心血管病或心血管高危因素的2型糖尿病患者，仍將二甲雙胍單藥治療作為首選藥物。
這一改變是科學的、客觀的，具有充分的臨床研究證據。多年以來，盡管二甲雙胍一直受到很多學者的青睞，但不可否認的是，迄今為止尚無專門針對二甲雙胍的大型隨機化臨床試驗。相比之下，近年來關于SGLT-2抑制劑與GLP-1受體激動的的臨床研究相繼揭曉，為這些藥物的心血管保護作用提供了確鑿證據。在此背景下，顯然應該對合并心血管病或心血管高危因素的2型糖尿病患者的降糖治療策略作出相應調整。可以預測，歐洲新指南的這一改變將會在國際上產生廣泛影響。
2. 血壓控制目標下調。
2013版指南中，建議將糖尿病患者血壓控制在＜140/85 mmHg。新指南則建議將糖尿病與糖尿病前期人群的血壓控制在120-130/70-80 mmHg之間，老年患者可適當放寬血壓控制目標。由于糖尿病患者心血管風險顯著增高，嚴格控制血壓有助于降低此類患者心血管事件發生率。
（順便調侃一句：每每看到歐洲指南的這一推薦，總能感覺到學者與臨床大夫之間的思維模式存在一定差異。該指南建議將糖尿病患者的收縮壓控制在130 mmHg以下，但不低于120 mmHg；舒張壓控制在80 mmHg以下，但不低于70 mmHg。我們的血壓每天都要上下波動30-40 mmHg甚至更多，不知道哪位專家能夠將血壓如此精準的控制在上下相差10 mmHg范圍內？這也可以理解——制定指南的學者主要關心的是臨床研究證據，而臨床醫生所面對的卻是鮮活的人。）
3. 膽固醇控制目標更為嚴格。
新指南建議，對于多數2型糖尿病患者，應將LDL-C控制在2.5 mmol/L以下；合并心血管病或存在心血管高危因素的患者應將LDL-C控制在1.8 mmol/L以下；心血管極度高危患者（將LDL-C降至1.8 mmol/L但ASCVD病情仍不穩定者以及確診ASCVD并伴有糖尿病或3~4期慢性腎臟疾病或家族性高膽固醇血癥者）應將LDL-C控制在1.4 mmol/L以下。這一建議與2017年AACE/ACE指南相同。近年來，越來越多的證據表明，進一步嚴格控制LDL-C有助于降低心血管極度高危患者的心血管事件風險，同期頒布的2019年歐洲血脂異常指南也持同樣觀點。新指南的這一改變，體現了強化降膽固醇治療已成為心血管病防控的大趨勢，體現了降膽固醇是硬道理的基本思想，體現了膽固醇低一些更好的現代化血脂異常管理理念。
4. 關于阿司匹林在心血管病一級預防中的地位。
2013版指南對此問題處理的很理性，建議二級預防中積極應用阿司匹林，未合并心血管病的心血管低危患者不用阿司匹林，心血管高危患者可以考慮應用阿司匹林進行一級預防。新指南繼續沿襲這一觀點，但措辭更為謹慎，對不合并心血管病的糖尿病患者應用阿司匹林做出了更為嚴格的限制。
糖尿病患者是動脈粥樣硬化性心血管疾病的高危人群，心血管是糖尿病患者致死致殘的主要原因，因此對于糖尿病患者的綜合管理也應以降低心血管風險水平為主要目標。為降糖而降糖、為血糖達標而降糖的理念必須摒棄。2019年歐洲糖尿病與心血管病新指南充分體現了這一基本思想，在降糖藥物選擇與心血管危險因素綜合管理方面做出了與時俱進的推薦，對于我國的臨床實踐具有很好的借鑒價值。
（河北省人民醫院 郭藝芳）
