本例為急性前壁心肌梗死，LAD和RCA均閉塞。選擇處理LAD，術后10天突然發生電風暴，后在ECMO輔助下行CABG術，仍未能搶救成功。術后10天內病情相對穩定，為什么突然發生電風暴？CABG手術時機是否合適？
47歲男性，主因“間斷胸悶2月，再發加重5小時”入院。
患者于2月前行走中出現陣發性胸悶憋氣，休息后可自行緩解，5小時前于行走時出現胸悶伴走路不穩摔倒3次，意識清楚，伴大汗、惡心，外院心電圖提示急性心肌梗死，急診入我院。
高血壓病史2年。否認糖尿病、高脂血癥。無吸煙、飲酒史。
BP 90/55mmHg，HR 82bpm，律齊，心音低鈍，無額外心音及雜音。雙肺呼吸音粗，雙下肢無明顯水腫。
血脂：TG 2.41mmol/L，Ch 3.71mmol/L，LDL-C 2.27mmol/L。
TNI：20ng/ml。
肝腎功能正常。
心電圖
圖1
冠脈造影
（CAG1-4）
冠狀動脈性心臟病
急性ST段抬高型心肌梗死
心源性休克
高血壓病2級（極高危）
回旋支、右冠為CTO病變，前降支為此次梗死相關血管。
PCI過程
使用抽吸導管行血栓抽吸▲
2.5x15mm球囊預擴張▲
第一對角支開口受影響▲
VT導絲保護第一對角支▲
2.75x33mm支架定位▲
支架釋放后▲
植入IABP▲
術中去甲腎上腺素量加至0.3ug/kg/min，血壓維持于70-100/40-60mmHg。
導絲通過LAD時出現室性加速性心律。
IABP植入過程中及以后，反復出現室速、室顫，電除顫7次，酒石酸美托洛爾12mg分次靜推、利多卡因200mg分次靜推、胺碘酮150mg靜推后持續靜點。
超聲心電圖：提示左室舒張末徑42mm，左室射血分數（EF）39%，節段性室壁運動異常，左心收縮功能減低。
圖2 胸片
圖3 術后心電圖
術后繼續去甲腎上腺素0.3ug/kg/min泵入，血壓維持于90-100/60-70mmHg。
心電監護：心率80-100次/min，無室早，停用胺碘酮。
患者間斷出現胸悶、喘憋癥狀，靜脈給予利尿劑效果不佳，給予床邊行超濾治療，每天出量大于入量1000ml。加用美平抗感染治療。
病情相對穩定，去甲腎逐漸減至0.05ug/kg/min，加用硝普鈉10ug/min泵入，血壓100/60mmHg左右。
術后第9天夜間心電監護出現短陣室速，頻率180次/min，患者無特殊不適，查血鉀4.53mmol/l，給予利多卡因2mg/min泵入并給于靜脈補鎂，給予相應處理后心電監護提示間斷可見室早。
術后第10天IABP反博改為1:2，第11天給予拔除IABP，夜間患者再次出現持續室速1次，除顫1次，利多卡因加量至4mg/min泵入。
術后第12天仍反復出現室速（圖4），除顫3次，給予胺碘酮靜推并以1mg/min泵入，仍有室速發生，但似乎有所減少。
圖4 發作時心電圖
術后第14天反復出現室速、室顫，共除顫20余次，停胺碘酮。酒石酸美托洛爾分次靜推30mg，艾司洛爾0.2mg/kg/min+利多卡因4mg/min持續泵入，靜脈補鎂，但仍發作室速、室顫，血壓60-70/30-40mmHg，去甲腎+多巴胺，重新植入IABP，氣管插管、鎮靜。
第15天仍反復出現室速、室顫，共除顫20余次，艾司洛爾+利多卡因+胺碘酮。
第16天植入ECMO，V-A模式，仍反復出現室速、室顫。
考慮心肌缺血仍存在，行急診CABG：SVG-LAD、SVG-OM-PDA，CABG術后室速、室顫仍間斷發作。
術后血壓低，考慮心包壓塞，CABG術后第2天二次開胸清除凝血塊。
CABG術后第4天，超聲心動圖提示EF8%，患者家屬放棄繼續治療。
歡迎探討
1. 術后10天內病情相對穩定，為什么突然發生電風暴？
2. CABG手術時機是否合適？
病例匯報者：北京大學航天中心醫院 曲濤
苗立夫（北京華信醫院）：從整體疾病過程來看，始終處于低心排的狀態，不同時期能用的手段都用上了，治療非常積極。對于血壓低，心功能下降的患者，LAD和RCA同時干預是否是適應證？電風暴有很多因素和機制，對于心梗患者來說，最大的因素還是有缺血心肌。
李俊峽（陸軍總醫院）：本例為急性前壁心肌梗死，LAD和RCA均閉塞，病變比較嚴重。首先應植入IABP，先處理LAD，LAD應該是比較簡單的病變，處理完LAD后，如果血流動力學不穩定，建議處理RCA。如果不處理RCA，術后血壓不好，應該早期上ECMO，單純IABP無效。反復室速室顫是由于撤ECMO過早。一旦出現交感風暴，可應用大劑量β受體阻滯劑（艾司洛爾），強鎮靜也非常有益。
本例比較復雜，如果早期處理了RCA，患者可能還有存活的機會。
李志忠（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）：本例從一開始就應該植入IABP，然后開通LAD。
本例術中使用比伐蘆定，PCI術后4小時使用比伐蘆定。由于比伐蘆定只是針對凝血酶，對血小板基本無效。一般急診PCI我們常規可以使用比伐蘆定，但是術后一定要肝素靜點持續24-48小時。本例后來反復出現室速室顫，不能除外支架內血栓的形成。如果術后肝素靜點持續24-48小時，我覺得這個病人可能會存活。這個才是根本的問題，其他處理電風暴的藥物、ECMO等都是次要的問題。
所有的血栓負荷重的急性心肌梗死，尤其是危重患者，一定要持續靜點肝素，僅比伐蘆定是不行的。
整理：郭淑娟
審校：甄雷
監制：蔡莉
