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作者:陳玉國(guó)(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

關(guān)鍵詞：高血壓急診，高血壓急癥 高血壓亞急癥 抗高血壓藥物

Keywerds: hypertensive crisis, hypertesive emergency, hypertensive urgency，antihypertensive agents

1. 概念及分類

高血壓急診癥是急診科及各科室常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象，是一種危及生命的緊急狀態(tài)。臨床分為高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥指在原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過(guò)180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害的一種嚴(yán)重危及生命的臨床綜合征。高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。二者合稱高血壓危象。以往所謂的惡性高血壓、高血壓腦病等均屬于此范疇。高血壓危重癥發(fā)生率各國(guó)報(bào)道不一，巴西和西班牙發(fā)生率約為1％，美國(guó)約為2％[1, 2]，我國(guó)約為5％（胡大一，高血壓急癥-新認(rèn)識(shí)與臨床實(shí)踐。中國(guó)危重癥急診醫(yī)學(xué)，2003,15（9））。

2. 病理生理機(jī)制

高血壓急診發(fā)生的機(jī)制目前仍知之甚少。目前認(rèn)為全身血管阻力和腦血流自身調(diào)節(jié)失控這兩個(gè)環(huán)節(jié)參與高血壓危象的發(fā)生，而炎癥導(dǎo)致的內(nèi)皮、凝血機(jī)能損害為其核心機(jī)制[3]。當(dāng)血壓急驟升高，導(dǎo)致自身調(diào)節(jié)曲線右移，引起高平均動(dòng)脈壓和腦血流增加[4]，當(dāng)血壓超過(guò)自身調(diào)節(jié)范圍，代償機(jī)制失效，血管舒張和內(nèi)皮功能失調(diào)，導(dǎo)致腦血流增加出現(xiàn)腦水腫，腦血管痙攣和缺血，進(jìn)一步升高血壓[5]。因此，為避免組織高灌注，必須迅速有效降低血壓，但同時(shí)根據(jù)患者病情，謹(jǐn)慎降壓，以避免隨之而來(lái)的低灌注可能。

3. 高血壓急癥的治療原則和降壓目標(biāo)

高血壓急癥降壓治療的基本原則為：1)迅速降低血壓：通常需靜脈輸液泵或靜脈滴注給藥，靜脈滴注給藥的優(yōu)點(diǎn)是根據(jù)血壓的變化特點(diǎn)靈活的調(diào)整給藥的劑量。如果情況允許，及早開(kāi)始口服降壓藥治療；2)控制性降壓：為避免快速降壓而導(dǎo)致的重要器官的血流灌注明顯減少，應(yīng)采取逐步控制性降壓。3)合理選擇降壓藥：選擇起效迅速，作用持續(xù)時(shí)間短，停藥后作用消失較快，不良反應(yīng)小、對(duì)心、腦血流影響較小的藥物。降壓最終目標(biāo)是減少臟器功能，減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。給予患者及時(shí)有效的治療，根據(jù)病情，制訂個(gè)體化的治療方案，有節(jié)奏、有目標(biāo)地降低血壓。既要使血壓迅速下降到安全水平，以預(yù)防進(jìn)行性或不可逆性的靶器官損害，又不能使血壓下降過(guò)快或過(guò)度，否則會(huì)引起局部或全身組織臟器灌注不足[6]。高血壓急癥病情穩(wěn)定后，尋找血壓異常升高的可糾正原因或誘因以預(yù)防復(fù)發(fā)。但目前所有推薦均來(lái)源于專家經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照研究的數(shù)據(jù)，決定如何進(jìn)行治療應(yīng)個(gè)體化。

高血壓急診的降壓的目標(biāo)根據(jù)時(shí)間分為[5, 7, 8]：

第一目標(biāo)：高血壓急癥降壓治療的第一目標(biāo)是在30～60min內(nèi)將血壓降低到一個(gè)安全水平。由于患者基礎(chǔ)血壓水平各異、合并的靶器官損害不一，這一安全水平必需根據(jù)患者的具體情況決定。除特殊情況外(缺血性腦卒中、主動(dòng)脈夾層)，建議第1～2小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈血壓迅速下降不超過(guò)20％-25％，舒張壓降低到100-110mmHg或不超過(guò)25％。在緊急降壓治療時(shí)，需要充分認(rèn)識(shí)到血壓的自身調(diào)節(jié)的關(guān)鍵性。如果通過(guò)治療血壓急驟降低，縮小血管床的自身調(diào)節(jié)空間，可導(dǎo)致組織灌注不足和／或梗死。

降壓治療第二目標(biāo)：在后續(xù)的2～6h內(nèi)將血壓降至目標(biāo)值，一般為約160／100～110mmHg，具體目標(biāo)值根據(jù)患者的病情適當(dāng)調(diào)整。在達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度，加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度，逐漸將血壓降低到第二目標(biāo)。

降壓治療第三目標(biāo)：若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24～48小時(shí)逐步降低血壓達(dá)到正常水平。

不同合并靶器官損害的降壓目標(biāo)見(jiàn)表1.

表1.合并不同靶器官損害降壓目標(biāo)

4.高血壓亞急癥的治療原則和降壓目標(biāo)

對(duì)于高血壓亞急癥患者，過(guò)于迅速的血壓下降更易于伴隨嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，超過(guò)血管床自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍過(guò)快的糾正血壓，會(huì)導(dǎo)致重要組織臟器如腎、腦和冠狀動(dòng)脈等器官的灌注減少，造成組織缺血和梗死[9]。因此，注射用降壓藥和口服速效降壓藥并不推薦用于無(wú)靶器官受損的亞急癥患者。高血壓亞急癥患者的降壓策略是，一般不需要住院治療，推薦在血壓監(jiān)測(cè)情況下，使用口服降壓藥，在24小時(shí)至數(shù)天之內(nèi)平穩(wěn)降壓。盡管缺乏足夠充分的證據(jù)提示降壓的最優(yōu)時(shí)間和藥物選擇種類，但已有證據(jù)顯示舌下含服硝苯地平平片可導(dǎo)致腦、心、腎血流減少，故不推薦其用于高血壓亞急診在內(nèi)的高血壓危重癥患者。

5. 常用降壓藥物及分類

5.1 注意事項(xiàng)包括：(1)迅速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕海コ鸺卑Y的誘因；(2)靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整，通常需靜脈給藥；(3)加強(qiáng)一般治療：吸氧、臥床休息、心理護(hù)理、環(huán)境安靜、監(jiān)測(cè)生命體征，維持水、電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥等；⑶避免使用的藥物：應(yīng)注意有些降壓藥不適宜用于急診高血壓，甚至有害。治療開(kāi)始時(shí)不宜使用強(qiáng)力的利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負(fù)荷過(guò)度，因?yàn)槎鄶?shù)高血壓時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過(guò)度激活，外周血管阻力明顯升高，患者體內(nèi)循環(huán)血容量減少，強(qiáng)力利尿是危險(xiǎn)的[9]。

5.2 藥物分類：本文僅介紹國(guó)內(nèi)部分常用降壓藥物的藥理特性和使用方法。

（1）血管擴(kuò)張劑

硝普鈉：硝普鈉為直接血管擴(kuò)張劑，能同時(shí)直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，尤其是擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低心臟前、后負(fù)荷，減少左室容量，減輕室壁壓力，增加每搏輸出量，減少心肌耗氧量。停藥后效果持續(xù)時(shí)間短，可用于各種高血壓急癥。本藥?kù)o滴后立即起效，靜滴停止后作用可維持1～lOmin。開(kāi)始劑量為0.5ug/(kg·min)，根據(jù)療效逐漸以0.5ug/(kg·rain)遞增，通常維持劑量3ug/(kg·min)，極量lOug/(kg·min)，如已達(dá)極量，經(jīng)10min降壓效果仍不理想，應(yīng)考慮停藥。在通常劑量下不良反應(yīng)輕微，有惡心、嘔吐、肌肉顫動(dòng)，毒性反應(yīng)主要由氰化物中毒引起，滴注部位如藥物外滲可引起局部皮膚和組織反應(yīng)[10]。

硝酸酯類制劑：常用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。主要擴(kuò)張周圍靜脈，同時(shí)具有擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈的作用。靜脈滴注即刻起效，停藥后數(shù)分鐘作用消失。其作用強(qiáng)度呈劑量相關(guān)性，開(kāi)始時(shí)以5～l0ug/min速率靜滴，然后以每3～5min增加5～l0ug/min的速率達(dá)到滿意療效，極量通常為100ug/min，合并肺水腫者極量可至200ug/min。主要用于合并急性肺水腫及急性冠脈綜合征的高血壓急癥。有顱內(nèi)高壓、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、腦出血或頭顱外傷等患者禁用。常見(jiàn)不良反應(yīng)包括頭痛、眩暈、皮膚潮紅等。

⑵鈣離子通道拮抗劑

尼卡地平:尼卡地平為強(qiáng)效、水溶性二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑，降壓有效性與硝普鈉近似，主要擴(kuò)張中小動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷，對(duì)靜脈的作用很小。具有高度血管選擇性，對(duì)椎動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和末梢小動(dòng)脈的選擇性遠(yuǎn)高于心肌，無(wú)明顯負(fù)性肌力作用，在降壓的同時(shí)能改善心、腦等器官血流量，對(duì)缺血心肌具有保護(hù)作用。適用于高血壓急癥及手術(shù)時(shí)異常高血壓的短期急救處理，尤其急性高血壓伴基底動(dòng)脈供血不足者、冠脈供血不足或二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻力和肺動(dòng)脈壓中度升高的低心輸出量患者[11]。本藥具有中度利尿作用，不影響肺部的氣體交換。尼卡地平半衰期居中，靜脈注射5～l0min起效，持續(xù)1～4小時(shí)，血壓控制過(guò)程平穩(wěn)，不易引起血壓的過(guò)度降低，停藥后不易出現(xiàn)反跳，無(wú)明顯耐藥性，但不改變血壓的晝夜節(jié)律變化。禁用于重度主動(dòng)脈瓣狹窄。

地爾硫卓:地爾硫卓為非二氫毗啶類鈣離子通道拮抗劑，能舒張血管平滑肌，降低周圍血管阻力從而使血壓下降，同時(shí)具有改善冠狀動(dòng)脈血流和降低竇房結(jié)、房室結(jié)自律性和及傳導(dǎo)性，控制快速性室上性心律失常作用。主要用于高血壓危象或急性冠脈綜合征，通常以每小時(shí)5～15ug/(kg·min)速率靜滴，根據(jù)血壓變化調(diào)整速率。其不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)緩、浮腫、頭痛、皮疹等，病態(tài)竇房結(jié)綜合征、II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重充血性心力衰竭患者禁用。由于對(duì)心臟有抑制作用，不宜長(zhǎng)期靜脈用藥。

⑶周圍α受體阻滯劑

烏拉地爾: 烏拉地爾有外周α一受體阻滯作用及血壓中樞調(diào)節(jié)雙重作用。本藥降壓平穩(wěn)而迅速，有減輕心臟負(fù)荷、降低心肌耗氧量、增加心臟搏出量、降低肺動(dòng)脈高壓和增加。腎血流量等優(yōu)點(diǎn)，且不增加顱內(nèi)壓。因此，適用于大多數(shù)高血壓急癥(多數(shù)高血壓急癥發(fā)作時(shí)均存在不同程度交感神經(jīng)亢進(jìn))，對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象有特效。治療高血壓急癥時(shí)可12.5mg稀釋后靜注，通常5min內(nèi)起效，l0～15min后效果不明顯可重復(fù)應(yīng)用，必要時(shí)還可加大劑量至25mg靜注，也可靜脈泵連續(xù)輸注，烏拉地爾l00mg稀釋至50ml(靜脈滴注最大藥物濃度為4mg/m1)，推薦初始速度為2mg/min，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度。烏拉地爾不良反應(yīng)較少，靜脈輸注過(guò)快可出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸等癥狀。禁忌證為主動(dòng)脈峽部狹窄或動(dòng)靜脈分流(血流動(dòng)力學(xué)無(wú)效的透析分流除外)[12, 13]。

酚妥拉明：酚妥拉明為α腎上腺素受體阻滯劑，通過(guò)降低外周阻力降低心臟后負(fù)荷及肺動(dòng)脈壓，增加心排出量。適用于嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象及高血壓合并心力衰竭。通常從小劑量開(kāi)始，一次5～l0mg靜脈注射，20～30min后可按需要重復(fù)給藥，或予0.5～lmg/min靜脈滴注。由于對(duì)抗兒茶酚胺而致周圍血管擴(kuò)張，個(gè)別患者可出現(xiàn)頭痛、心動(dòng)過(guò)速、顏面潮紅，甚至嚴(yán)重的體位性低血壓。嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化、肝腎功能不全、胃十二指腸潰瘍及急性冠脈綜合征患者禁用。

⑷β受體阻滯劑

艾司洛爾：為極短效的選擇性β1受體阻滯劑，大劑量時(shí)選擇性逐漸消失。能阻斷β1受體降低心輸出量，抑制腎素釋放，并阻斷中樞β受體降低外周交感神經(jīng)活性，從而發(fā)揮降壓作用。本藥?kù)o脈注射后即刻產(chǎn)生β受體阻滯作用，5min后大最大效應(yīng)，單次注射持續(xù)時(shí)間為l0～30min。適用于除合并心力衰竭肺水腫以外的大多數(shù)臨床類型的高血壓急癥，尤其是圍手術(shù)期包括手術(shù)麻醉過(guò)程中的血壓控制。該藥主要通過(guò)紅細(xì)胞胞質(zhì)中的酯酶代謝，不影響肝腎功能[13]。本藥即刻控制量為lmg/kg，在30秒內(nèi)靜脈注射，繼之以0．15mg/(kg·min)靜脈滴注，最大維持量為0．3mg/(kg·min)。支氣管哮喘、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病、竇性心動(dòng)過(guò)緩、II～I(xiàn)II度房室傳導(dǎo)阻滯、難治性心功能不全、心源性休克及對(duì)本品過(guò)敏者禁用。

6. 高血壓急癥不同靶器官病變藥物選擇7（表2）

表2. 常用降壓藥物選擇推薦

#除外可卡因中毒患者可使用

總結(jié)

關(guān)于高血壓危重癥的優(yōu)化處理目前仍存在一定爭(zhēng)議，首先，在決定患者處理流程前，應(yīng)考慮患者病史，然后確定降壓目標(biāo)值，降壓的速度，根據(jù)患者合并癥選擇合適的降壓藥物。對(duì)高血壓急癥患者，推薦使用靜脈藥物降壓治療，高血壓亞急癥患者使用口服藥物緩慢降壓。過(guò)于激進(jìn)的降壓可能導(dǎo)致組織臟器供血不足，而不充分的降壓可導(dǎo)致患者因持續(xù)性高血壓，引起臟器功能損害，導(dǎo)致患者病死率增高。而且強(qiáng)烈波動(dòng)的血壓也可引起靶器官和血管的損傷，因此，在降壓過(guò)程中還需要根據(jù)病情，調(diào)節(jié)藥物速度，有效控制血壓在合適范圍。在臨床實(shí)踐中，遵循個(gè)體化、小劑量開(kāi)始、依據(jù)降壓目標(biāo)值調(diào)整的原則，有計(jì)劃、分步驟的快速平穩(wěn)降低血壓，以更好保護(hù)靶器官，改善高血壓危重癥預(yù)后。