武維屏教授為國家有突出貢獻專家, 獲國務院特殊津貼, 首都國醫(yī)名師, 博士研究生導師, 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院呼吸科首席專家, 全國第四批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師, 全國名醫(yī)傳承博士后流動站指導老師。武維屏教授從事醫(yī)、教、研工作50余年, 對肺系病的診治具有豐富的臨床經驗, 尤其在疑難病的診治上具有自己獨到的見解。筆者有幸跟師學習, 現(xiàn)就武教授應用補中益氣湯治療肺科疑難病[]的經驗總結如下。
1 用方體會補中益氣湯[]首見于《內外傷辨惑論卷中·飲食勞倦論》, 又見于《脾胃論》卷中, 是金元時期名醫(yī)李東垣[]所創(chuàng)名方, 是調理脾胃的有效方藥, 被稱為"補土派"之鼻祖。后世醫(yī)家對此予以很高的評價, 朱震亨盛贊李東恒學說:"醫(yī)之為書, 至是始備; 醫(yī)之為道, 至是始明。"葉天士亦云:"脾胃之論, 莫詳于東垣。"武教授認為此方升降相依, 開合相濟, 是升降理論運用的經典方。在應用補中益氣湯治療肺系疾病的過程中強調以下幾點。
一病機強調脾胃氣虛、清陽下陷, 針對此病機以"補中、升陽"為制方原則, "升降浮沉"和"風藥升陽"為兩大用藥法則, 利用辛甘溫藥與升散藥物相結合的方法, 使陽氣得以生發(fā)之后, 又能夠借升藥之力發(fā)散于陽分。飲食勞倦, 損傷脾胃, 或形體勞倦致脾病。脾胃屬土, 肺屬金, 五行相生, 土生金[], 通過培補脾土, 使脾運正常, 從而使肺得到補益以治療肺臟疾病。當土病不能生金, 即肺病而脾虛無以資肺, 肺臟不能復元時, 用補脾土的藥物治療, 借以調補中州, 充實后天, 于是中氣足、氣血旺, 從而使肺臟受益。即所謂肺病不愈, 求治于脾。正如《石室秘錄》:"治肺之法, 正治甚難, 當轉治以脾, 脾氣有養(yǎng), 則土自生金。"也是根據五行相生學說, 以補脾為手段而達到療肺之目的。
二主證強調"精神疲怠、肢體困倦、面色萎黃或蒼白、飲食無味、氣短懶言、動則喘促"為主證, 舌淡脈虛。無論久病或新疾, 無論脾病或肺病, 無論西醫(yī)診斷為何種疾病, 依據辨證, 主證舌脈符合, 便可據證立法遣方擇藥, 以"勞者溫之"、下者舉之"、"損者益之"的原則應用本方加減化裁進行治療。
三應用補中益氣湯的過程中, 應靈活掌握, 隨證加減[]。方中重用黃芪, 入脾肺經, 補中益氣, 升陽固表, 為君藥。一般15~20 g起始。人參性溫, 大補元氣, 止渴生津, 調榮養(yǎng)胃。臨床上多用黨參或太子參代替, 多從小量起始。升麻、柴胡輕清宣達, 升其下陷之陽氣, 陽氣升而陰火自還, 復于本位。當歸性溫養(yǎng)血和營, 初外感新邪者不建議使用, 若兼腹痛者, 加白芍; 呃逆頻作者, 加用旋覆花、代赭石; 泛酸者加用海螵蛸、貝母; 咳嗽者, 加用前胡、杏仁; 痰濁內阻者加用浙貝母、茯苓; 兼氣滯者, 加用枳殼、蘇梗; 胸悶、胸痛者加用薤白、瓜蔞、郁金; 心煩易怒者加鉤藤、白芍; 咽痛者加連翹、薄荷; 失眠加石菖蒲、遠志。
2 驗案舉隅 2.1 驗案1(內傷發(fā)熱-韋格氏肉芽腫)患者女性, 46歲, 于2017年6月4日初診。主訴:間斷發(fā)熱, 咳嗽, 咳血半年, 加重半月。現(xiàn)病史:半年前出現(xiàn)發(fā)熱, 最高體溫:39.0℃, 咳嗽, 給予對癥抗感染治療后未見緩解, 偶有左側胸痛, 感全身乏力, 夜間盜汗, 于北京某三甲醫(yī)院就診行胸部計算機斷層掃描(CT)提示:右肺下葉, 雙肺上葉, 右肺中葉多發(fā)高密度影。肺穿刺病理:少量肺組織呈慢性肉芽腫性炎癥, 伴急性炎癥, 局部肺泡隔增寬, 纖維組織增生, 腫瘤標志物正常, 考慮韋格氏肉芽腫。2017年6月3日胸部CT:雙肺多發(fā)病灶, 考慮韋格氏肉芽腫, 雙側胸腔積液, 雙肺多發(fā)含氣空腔。半月前咳嗽加重, 黃痰, 量少, 胸悶, 惡心、嘔吐, 偶發(fā)咳血, 量約10 mL, 發(fā)熱, 體溫38.0℃, 惡寒, 納差, 無食欲, 眠差, 大便溏稀, 每日1次, 小便黃。舌淡胖暗, 苔薄黃膩, 脈虛無力。中醫(yī)診斷:發(fā)熱(內傷發(fā)熱); 西醫(yī)診斷:韋格氏肉芽腫, 治法:甘溫除熱、和解表里, 予補中益氣湯合小柴胡湯加減化裁。處方:柴胡10 g, 黃芩10 g, 姜半夏9 g, 太子參15 g, 生黃芪15 g, 防風10 g, 炒白術10 g, 陳皮10 g, 升麻6 g, 當歸10 g, 前胡10 g, 杏仁10 g, 炒薏苡仁30 g, 魚腥草30 g, 雞內金15 g, 旋覆花10 g, 免煎顆粒, 7劑, 水沖服, 每日1劑。
2診(2017年6月27日):患者熱退, 體力轉增, 但仍疲乏, 咳嗽明顯減輕, 眠差, 自覺頭重腳輕, 經行, 大便每日行1次, 不成形。呃逆, 痰少, 泡沫, 無惡心。舌淡胖暗, 苔薄黃膩, 脈虛無力。治法:降胃氣, 升脾氣, 方藥:上方去杏仁, 加代赭石12 g, 太子參改為黨參10 g, 免煎顆粒, 14劑, 水沖服。
3診(2017年7月11日):睡眠轉安, 咳喘已不明顯, 體力有增, 呃逆已止, 行胸部CT可見較2017年6月3日片雙肺多發(fā)病灶基本吸收, 散在纖維灶。舌淡胖暗, 苔薄黃膩, 脈虛無力。予6月27日方28劑免煎顆粒。
按:此患者素體脾胃氣虛、清陽不升、氣虛發(fā)熱[], 以體倦乏力, 少氣懶言, 面色萎黃, 脈虛無力為主要癥狀。兼見肺衛(wèi)表證、痰熱郁肺的癥狀, 武教授辨證選用補中益氣湯合小柴胡湯加減化裁。取補中益氣湯補氣升陽, 甘溫除熱; 小柴胡湯和解表里, 祛邪外達。清陽陷于下焦, 郁遏不達則發(fā)熱, 因非實火, 故其熱不甚, 全方補氣與升提并用, 使氣虛得補, 氣陷得升, 為治脾虛氣陷之要方, 故言本方為"甘溫除熱"的代表方。加用杏仁、前胡肅降肺氣; 防風固護衛(wèi)表; 炒薏苡仁健脾化痰; 魚腥草清肺化痰; 雞內金健脾消食; 代赭石重鎮(zhèn)降逆, 涼血止血; 旋覆花降氣消痰, 行水止嘔。
2.2 驗案2(胸痹-淋巴管肌瘤病)患者女性, 46歲, 農民, 于2017年3月2日初診。主訴:間斷氣短、喘憋5年余, 加重1個月。現(xiàn)病史:患者5年來因勞累后間斷出現(xiàn)氣短、喘憋, 未予系統(tǒng)診療, 此次于2017年2月1日突然出現(xiàn)喘憋加重就診于當地人民醫(yī)院行胸部CT示:雙肺彌漫性囊腔樣病變, 右側氣胸。遂住院治療給予胸腔閉式引流。2017年2月13日復查胸部CT示:右側胸腔引流術中改變, 對照2017年2月1日, 右肺已部分復張:雙肺彌漫性囊腔樣病變較前相仿:左肺下葉小結節(jié)。后于江蘇省級醫(yī)院行胸腔鏡病理回示:淋巴管肌瘤病。初診癥見:活動后氣短、胸憋, 后背發(fā)涼, 前胸后背隱痛、少痰, 痰里偶夾血絲, 夜間口干, 大便可, 小便泡沫樣。舌胖暗邊有齒痕中裂苔薄, 細滑無力。既往無其他慢性疾病史。中醫(yī)診斷:胸痹(肺脾氣虛); 西醫(yī)診斷:1)自發(fā)性氣胸。2)淋巴管肌瘤病。治法:補肺益氣、寬胸散結, 予補中益氣湯加瓜蔞薤白半夏湯加減化裁。處方:黨參10 g, 黃芪12 g, 陳皮10 g, 前胡10 g, 升麻10 g, 柴胡10 g, 當歸10 g, 瓜蔞12 g, 薤白4 g, 清半夏9 g, 黃芩10 g, 阿膠10 g, 免煎顆粒, 14劑, 水沖服, 每日1劑。
2診(2017年7月19日):胸部CT顯示右肺已完全復張; 雙肺彌漫性囊腔樣病變, 左肺下葉小結節(jié)。服上方后乏力明顯減輕, 后背痛減, 自覺劍突下胃脘部發(fā)脹, 大便正常, 進涼食后惡心。舌胖暗紅邊有齒痕中裂, 苔薄, 脈細弦弱。上方去阿膠, 加雞內金15 g, 炒枳實15 g, 炒白術10 g, 赤芍10 g, 茯苓10 g, 繼服21劑, 免煎顆粒, 水沖服, 每日1劑。
3診(2017年8月10日):服上方后乏力、后背疼痛基本消失, 偶有胃脘部脹滿, 舌胖暗紅邊有齒痕, 苔薄, 脈細弦弱。上方去赤芍、茯苓, 繼服28劑, 免煎顆粒, 水沖服, 每日1劑。截至目前電話追訪患者諸癥已消, 氣胸未再復發(fā)。
按:淋巴管肌瘤病是一種比較罕見的疾病, 幾乎所有的病例均發(fā)生于女性, 以育齡期女性為主, 平均年齡30~40歲。淋巴管肌瘤病主要累及肺臟, 典型表現(xiàn)為肺部影像學呈彌漫性囊性改變, 嚴重影響患者肺功能, 而目前尚缺乏有效的治療方法。該患者臨床癥狀以"活動后氣喘、后背發(fā)涼"為主, 屬肺脾氣虛, 初診應用補中益氣湯加瓜蔞薤白半夏湯加減以補益脾肺、寬胸散結, 后合入枳術丸健脾化濕、消痞除滿, 診治過程中總以補脾土以調補中州, 使脾氣散精上歸于肺, 寓意培土生金法, 即肺病不愈, 求治于脾。脾胃得健, 肺病得愈。
2.3 驗案3(肺積-肺癌化療術后)患者男性, 56歲, 2017年8月29日初診。主訴:肺腺癌1周期化療后。現(xiàn)病史:患者1周前因肺腺癌(CT3N2M0)于北京某三甲醫(yī)院行術前新輔助化療(培美曲塞+順鉑)后出現(xiàn)食后胃脹, 思睡, 全身沉重, 偶伴氣短, 咳嗽, 咳痰量少, 做支氣管鏡后喑啞, 口干口黏, 便秘。舌紅胖, 苔薄黃膩有裂紋, 反關脈, 脈濡滑, 寸脈無力。既往無其他慢性病史。中醫(yī)診斷:肺積(脾胃氣虛, 濕熱內蘊); 西醫(yī)診斷:肺腺癌(CT3N2M0);治法:益氣健脾, 清熱化痰。予以六君子湯合小陷胸湯合四逆散加減化裁。處方:黨參10 g, 白術10 g, 陳皮10 g, 生薏苡仁30 g, 姜半夏9 g, 瓜蔞12 g, 黃芩10 g, 射干10 g, 石菖蒲10 g, 郁金10 g, 炒枳實15 g, 柴胡10 g, 白芍10 g, 雞內金15 g, 海螵蛸15 g, 浙貝母10 g。免煎顆粒, 7劑, 水沖服, 每日1劑。
2診(2017年9月19日):化療后, 倦怠乏力, 口苦, 惡心, 無嘔吐。大便干如羊糞。舌胖紅苔薄膩微黃, 脈診反關脈, 脈濡滑, 寸脈無力。8月29日方改瓜蔞30 g, 去射干、海螵蛸, 加生黃芪15 g以加強益氣健脾之力, 給予免煎顆粒, 21劑, 水沖服, 每日1劑。
3診(2017年10月26日):患者于2017年10月19日行右上肺腺癌切除術, 術后出現(xiàn)便秘腹瀉交替, 納呆, 傷口痛, 自汗多, 爬樓時氣喘, 困倦嗜睡, 下肢微腫。舌胖暗邊有齒痕中裂, 苔薄黃膩。脈沉細無力。處以補中益氣湯加減化裁以補中益氣, 升陽舉陷。方藥加減變化為:黨參10 g, 生白術10 g, 陳皮10 g, 生黃芪15 g, 生甘草5 g, 升麻6 g, 柴胡10 g, 當歸10 g, 赤芍10 g, 生薏苡仁30 g, 雞內金15 g, 炒枳實15 g, 石菖蒲10 g, 郁金10 g, 延胡索10 g, 川芎6 g, 免煎顆粒, 14劑, 水沖服, 每日1劑, 早晚分服。
4診(2017年11月14日):患者自述此次服中藥后覺精神爽, 氣色佳, 全身乏力已除, 1診、2診、3診藥效均佳, 尤以3診效最佳, 為下次化療準備, 特來診詢問如何服用中藥。舌胖邊有齒痕, 苔薄黃有裂紋, 沉細無力。囑其依據化療過程中癥狀交替服用以上3診中藥。
按:該患者初為肺癌化療后, 化療藥物內侵及瘤體內耗致使正氣受損, 中氣虧虛, 癥以食后胃脹, 思睡, 全身沉重, 口干口黏, 便秘; 舌胖紅中裂苔薄黃膩; 反關脈, 脈濡滑, 寸脈無力。屬脾胃氣虛、痰熱內蘊, 治當扶正與祛邪并見, 以益氣健脾, 清熱化痰為法, 予以六君子湯合小陷胸湯合四逆散加減化裁。通過健脾益肺, 脾氣旺, 肺無痰貯, 咳喘自平。術后出現(xiàn)便秘腹瀉交替, 活動后喘憋, 易自汗, 可見化療及手術致中氣大虧, 脾肺臟腑功能失調, 脾肺生理相關, 病理相連, 予以補中益氣湯培補中氣、升陽舉陷, 培土以生金, 治脾以愈肺。輔以姜半夏降逆止嘔, 瓜蔞、浙貝母化痰散結, 黃芩、前胡清熱降氣, 石菖蒲、遠志交通心腎, 白及、海螵蛸收斂生肌, 鉤藤平肝降逆, 諸藥合用, 脾升肺降, 中氣得健, 痰濁得化, 培土生金, 脾愈金生, 諸癥大減下[-]。可見中醫(yī)在減輕化療、手術的毒副作用、增加機體對化療、手術的耐受性、改善生活質量等方面有著獨特優(yōu)勢。
