翻譯：高玉濤1，賈海金2，王均榮2，王金浩2，彭川偉2
審校：賈振香2
1昆明醫科大學第一附屬醫院婦科
2泰安市婦幼保健院婦科
子宮切除術是子宮良性疾病最常見的手術方式之一[1]，有開腹、經陰道、腹腔鏡或機器人四種途徑。陰式子宮切除術（VH）、腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（LAVH）和腹腔鏡下子宮切除術（LH）與開腹子宮切除術（AH）相比有較多的優勢，如術后疼痛輕、術后鎮痛需求少、住院時間短、恢復快。而陰式子宮切除術與開腹子宮切除術（AH）或腹腔鏡子宮切除術（LH）相比，術中和術后并發癥少[7-9]。陰式子宮切除術優勢明顯可見。但開腹子宮切除術仍是全世界良性子宮疾病的主要選擇途徑。此種情況主要是由于醫師缺乏經陰道手術的經驗，特別當患者無子宮脫垂、子宮肌瘤、有剖腹產史、有開腹手術史以及未產史等特殊情況時，醫師不愿意開展陰式手術。而恰當的挑戰這些特殊情況將拓展此類患者的手術方式，增加經陰道子宮切除術患者的數量（10-13）。
從全球范圍來看，腹腔鏡子宮切除所占的比率呈上升趨勢，同時開腹子宮切除術卻沒有顯著下降。腹腔鏡子宮切除術比率的增加是建立在陰式子宮切除術比率降低基礎上的。在澳大利亞，陰式子宮切除術比率明顯下降，從2001年到2015年，陰式子宮切除術在年輕患者中下降了53%，在老年患者中下降了29%[15]。在尼日利亞，陰式子宮切除術也進一步下降，在大學的教學醫院，經陰道子宮切除術僅占12%。在挪威，經陰子宮切除術所占比率減少到不足10%。大家青睞的手術途徑變為了腹腔鏡，陰式手術主要在有子宮陰道脫垂患者開展[16]。人們普遍認為，隨著工業發展，腹腔鏡設備推陳出新，在一定程度上造成了人們對腹腔鏡手術的依賴，從而導致陰式手術的減少。
根據大規模調查，70%-80%的子宮切除術是開腹完成的，陰式子宮切除術約僅占全世界子宮切除術的10%[14]。如果要增加陰式子宮切除術的比率，以目前情況來看，最大可能是建立在降低開腹子宮切除術比率基礎上。
而對于年輕的婦科醫師，由于缺乏足夠的陰式手術的培訓，即使患者行VH不復雜，他們仍會選擇腹腔鏡下全子宮切除，這也造成了陰式手術比率的下降。2011年Antosh等學者在美國進行的一項研究中顯示，只有41.7%的住院醫把VH作為子宮切除的首選，而47.1%選擇LH[17]。Lee和King認為在住院醫生培訓階段，教授兩種子宮切除方式（陰式和腹腔鏡）困難重重，進而建議LH作為子宮切除微創術式的新的金標準。一些專業團體，如美國婦產科醫師學會（ACOG）、美國婦科腹腔鏡協會（AAGL）為了減少AH的比率，鼓勵將更多的資源用于LH的教育和實踐。然而這也從側面反映了當前婦科醫生面臨的這個基本問題：由于低年資培訓人員在陰式手術方面的經驗不足，缺乏對陰式手術優勢的了解，因此導致陰式手術培訓/實踐的缺乏。
目前大量非脫垂子宮的切除主要經腹腔鏡或開腹手術途徑完成，但經陰道切除這部分患者的子宮也是一種恰當的選擇。國際婦科內窺鏡學會（ISGE）積極開展工作，以期在循證醫學水平上提出陰式子宮切除術的指南。
材料與方法
ISGE提出了非脫垂子宮陰式切除術中關鍵的一些臨床問題（Panel1），根據這些問題從Medline/PubMed和Cochrane數據庫進行英文論著和綜述的檢索，再結合ACOG和AAGL發表的綜述/指南進行分析（2003年1月至2018年1月出版）。文獻資料按照GRADE方法進行證據等級分級，每個臨床問題根據證據級別提出建議。
開展機器人手術的醫院，不僅VH比率進一步下降，而且傳統LH也在下降[15，20]。美國開展機器人手術的醫院，其開腹子宮切除術從2003年的66.1%下降到2010年的54.2%。VH從1998年的24.8%下降到2010的16.7%，LH在2006年達到15.5%的峰值，然后下降到2010年的8.6%。而RH從2008年的0.9%增加到2010年的8.2%[20]。而在全美國，機器人手術并沒有改變開腹子宮切除手術的比率，2009年開腹子宮切除術仍保持64% [21]。
問題1.哪種手術途徑應該作為良性子宮疾病的首選？
問題2.未產婦、非盆腔臟器脫垂、子宮肌瘤、剖宮產史、宮頸或子宮內膜癌前病變是否是陰式子宮切除的禁忌癥？
問題3.成功的陰式子宮切除先決條件是什么？
問題4.沒有附件病變，癌癥風險也未增加，陰式子宮切除過程中是否切除雙側輸卵管及卵巢？
Panal 1 陰式子宮切除的一些關鍵問題
不同子宮切除術式的比較
目前已有證據表明，包括VH和LAVH/LH/RH在內的微創手術，應該是切除子宮的首選路徑，它們具有相同的優點：沒有像開腹手術那樣讓病人痛苦的腹部大切口，住院時間縮短，患者能盡快回歸日常生活[2,5,22,23]。2009年Nieboer等[2]發表的一篇Cochrane系統分析顯示，VH與AH相比，住院時間更短、恢復正常活動更快、感染更少、術后發熱的更少。LH與AH相比，具有與VH相同的優點，術中出血量少，傷口感染率低，但手術時間延長，術中膀胱或輸尿管損傷的風險也較高。LH和VH的優點無明顯差異，但是LH比VH平均長39.3 分鐘，并發癥發生率也較高。綜上，與其他術式相比VH的并發癥最低。2015年Aarts等發表的Cochrane系統分析進一步證實了Nieboer等提出的關于VH相對于其他子宮切除路徑的優勢。兩篇Cochrane系統分析都認為VH是良性疾病子宮切除的首選(1B)。
2009年《ACOG良性疾病子宮切除路徑選擇指南》指出，在可行的情況下，VH是切除子宮最安全、最經濟的選擇[23]。沒有VH手術指證或不能行VH的女性則可行LH[23]。AAGL建議沒有VH或LH經驗和技能的外科醫生，應該尋求有經驗同事的幫助，或者將需要切除子宮的患者轉交給有經驗的人進行手術治療。
2017年6月ACOG再次確認了原2009年的聲明：只要陰式手術可行，就應該選擇VH。該聲明是建立在近十年來的數據基礎上的，這些數據顯示與其他子宮切除術相比，VH術后結局更好。陰式手術禁忌或不可行陰式手術的患者，LH是除AH之外的更好的替代方案(2B)。通過對數據的分析，ACOG發現RH的開展導致LH和VH的占比均下降，特別是VH，從1998年的25%下降到2010年的17%。
而現實中對于在循證醫學基礎上提出的子宮切除首選路徑的正式指南，在很大程度上被手術醫生忽視了，子宮切除的術式選擇通常是基于主觀偏好，而不是基于正式指南。而當依據正式指南選擇子宮切除術式時，90%的患者施行了VH,病變局限于子宮的患者則100%行VH[25]。相比之下，未依據正式指南的，只有42%患者行VH，病變局限于子宮的則只有64%行VH。如果臨床決策依照指南，在美國每1000例陰式子宮切除可節省120萬美元，并可減少20%[25]手術并發癥。成本效益分析顯示，由于在腹腔鏡手術中使用一次性器械，經陰道入路比腹腔鏡入路更具性價比[3]。 Sculpher等人發現，在美國每例行LH的患者平均花費比VH多780美元。在美國每年有50多萬例子宮切除，在英國每年有10多萬例，在這個經濟不景氣的時期，經陰道切除子宮似乎更有意義。
綜上所述，從以上文獻中可以明顯看出，經陰道路徑是子宮切除的首選路徑。不應該為了LH而犧牲VH技術。為此有必要敦促世界各地的學術機構制定策略，通過正確的培訓方案延續VH的技術。
影響子宮切除術式選擇的因素
外科醫生的培訓經歷和手術經驗通常被認為是最影響恰當的子宮切除術式選擇的主要因素。幾位作者認為VH培訓的缺乏及陰道手術經驗不足導致了子宮切除術時依賴經腹和/或腹腔鏡路徑[27-29]。為了挑戰一些姑且認為是VH禁忌癥的病例，在當住院醫生期間就接受陰式手術訓練是非常重要的。目前證據表明,無子宮脫垂、孕12周大小的子宮, 有一次或多次剖腹產史、有開腹手術史、宮頸或子宮內膜癌前病變，以及未生育的女性，均可經陰道安全的切除子宮。而恰當的挑戰這些特殊情況會增加經陰道子宮切除術患者的數量[10-13](2B)。
除了個人經驗外，陰道條件及子宮大小和活動度也是VH成功的先決條件。病變局限子宮還是超出子宮也影響子宮切除路徑選擇[25]。建議根據指南，結合陰道條件，子宮大小和活動度及病變范圍選擇子宮切除方式[25]。在一項隨機實驗中，住院醫生根據指南選擇子宮切除方式，良性疾病進行VH的比例超過90%。當病變超出子宮(附件病變，已知或懷疑粘連或子宮內膜異位癥)，從而排除VH時，建議行LAVH分離粘連恢復解剖，然后進行VH[5](2B)。在不確定VH能否成功實施的情況下，為了分解粘連、處理子宮內膜異位癥及恢復盆腔解剖，LAVH有一定用武之處。經陰式手術切除卵巢不是百分百成功，因此當需要進行預防性卵巢切除時，LAVH尤顯必要。在Chrysostomou的一項研究中，對被認為不適合VH的患者進行腹腔鏡手術，結果發現所有受試者都能夠順利完成VH。作者得到的結論就是腹腔鏡下完成粘連分解、子宮內膜異位癥處理、附件切除、肌瘤定位后，應盡快轉為經陰道手術。繼續腹腔鏡操作延長了手術時間，增加了損傷臟器的風險，沒有任何好處。隨著術者信心的增加，最后無腹腔鏡輔助的陰式子宮切除手術漸漸增多，整體手術風險也會降低。
陰道手術條件
經陰道手術的可行性可通過3點進行評估：恥骨弓角度，陰道形狀，子宮的脫垂情況。恥骨弓較寬，角度大于90度，經陰道手術更加容易，手術器械操作也很方便。即使恥骨弓角度小于90度，也可以在會陰后正中線切開1-2cm，增加經陰手術空間[13,23,30]。
術前婦科檢查時候要充分評估陰道形狀，尤其是陰道頂端的寬度。3厘米寬的陰道頂端為前、后壁進入提供了足夠的空間，提供了側方操作的視野和血管結扎的可能，從而利于陰式子宮切除手術[13,30]。
ACOG指出VH適用于子宮小于12孕周且活動度比較好的患者(1B)[23]。人們普遍認為，體積小于孕12周的子宮無需任何縮小子宮的處理即可經陰道取出。
病變超出子宮
當患者病變超出子宮，或者手術醫生沒有足夠的把握經陰道切除子宮，建議VH前行腹腔鏡輔助恢復解剖結構。是否行輸卵管切除不應由手術入路決定，也不應該是經陰道手術的禁忌癥[31]。卵巢癌高危婦女建議在VH過程中切除卵巢和輸卵管。對于攜帶胚系BRCA1和BRCA2基因突變的患者，因已經證實的漿液性輸卵管上皮內癌(STIC)發生可能，強烈建議進行輸卵管切除術(2B)[31]。然而，對40-80%的遺傳卵巢癌或家族風險不明的婦女切除輸卵管和卵巢的合理性沒有確認[31]。需要注意的是，絕經前低風險卵巢癌的女性預防性切除輸卵管卵巢會增加患骨質疏松癥和心血管疾病的風險，從而導致生存率降低[32-35]?？紤]到這一點，在沒有卵巢疾病和乳腺癌/卵巢癌的個人/家族病史的情況下，不建議在良性子宮疾病行VH時常規切除卵巢，因為風險大于受益(2B)。2015年ACOG提出在VH中預防性切除雙側輸卵管，保留卵巢。研究發現，每225名接受切除雙側輸卵管的患者中，就預防了1人發展成卵巢癌。此外，每450名接受預防性輸卵管切除術的婦女中，就能阻止1人死于卵巢癌[36]。因此，VH術中預防性雙側輸卵管切除術并保留卵巢應作為常規(2B)[36]。
據報道經陰道切除卵巢和輸卵管的成功率在77%到91.5%之間，差異很大[36-39]。在VH過程中，用濕沙墊輕輕塞入盆腔，擋住腸管，防止其干擾視野。圓韌帶切斷結扎后，輸卵管及卵巢進一步下降，夾住卵巢上方，然后切斷并結扎[40]。如果開始不確定能否成功切除附件，應首先應用LAVH。同樣如果在VH手術中，切除卵巢和輸卵管出現困難，應使用腹腔鏡輔助完成手術(2B)。
反思
基于以上微創術式較AH的優勢，其應作為子宮切除術式的首選。當作為一線術式的VH不適用或不可行時，外科醫生應該在LH或AH之間做出選擇，相對來說LH是更好的選擇。2015年Cochrane系統分析得出結論，RH與傳統LH相比無顯著優勢[7]。然而在子宮病變不適合微創手術的情況下，只有選擇AH；如果LH或VH手術失敗，AH也是一個重要的替代方案。
臨床醫生應根據病史、體格檢查、陰道超聲檢查、臨床情況、術者培訓經歷及手術經驗，選擇最安全的子宮切除方式，以獲得最好的結局(圖1)。作為最受推薦的手術方式，VH應優先考慮在住院醫師中培訓。在項目負責人的幫助下，參加培訓的婦科醫生可以在具有不同技能組合的資深婦科醫生之間學習VH。
由于VH更安全、更經濟、術后恢復快、并發癥少，因此有必要再次振興陰式子宮切除術。LAVH僅在特殊情況下使用，降低LAVH將促使婦科醫生更加專注于VH。
總結
VH是良性子宮疾病行子宮切除術時理想的手術入路。如果大多數患者和臨床醫生遵循此指南，那么在腹腔鏡子宮切除無明顯變化的基礎上，開腹子宮切除術將明顯減少，陰式子宮切除術顯著增加。這些建議需要活學活用，醫生必須評估每個患者的特殊需求和期望，以便為每個病例做出最佳決策。
ISGE 推薦1：陰式子宮切除術是良性疾病的首先（1B）
ISGE 推薦2：當陰式子宮切除術禁忌或技術不成熟時候，則選擇腹腔鏡手術（2B）
ISGE 推薦3：未產婦、非盆腔臟器脫垂、子宮肌瘤、剖宮產史、宮頸或子宮內膜癌前病變不應該認為是陰式子宮切術的禁忌（2B）
ISGE 推薦4：術者要關注能幫助手術及改善結局的臨床情況（2B）
ISGE 推薦5：如果病變局限于子宮，有陰道手術條件，子宮小于孕12周或小于等于280g，陰式子宮切除術是最佳的方法（1B）
ISGE 推薦6：如果無卵巢病變,無家族及個人卵巢/乳腺病史，在陰式子宮切除過程中不建議切除卵巢，因為風險超過受益（2B）；而如果患乳腺癌、卵巢癌及腸道惡性腫瘤的風險增加，建議遺傳咨詢，陰式子宮切除術中應該常規切除輸卵管及卵巢，必要時腹腔鏡輔助陰式子宮切除也是可行的（2B）。
Panel 2 ISGE 關于陰式子宮切除術的建議
陰式子宮切除？
是
否
子宮<12-14周？
子宮重量<280-360g？
子宮長度<12厘米，寬度>9厘米？
否
開腹全子宮切除
是
僅子宮病變嗎？
是
否/不確定
腹腔鏡評估
病變適合腹腔鏡手術？
是
腹腔鏡輔助陰式/腹腔鏡
腹腔鏡全子宮切除
否
陰式子宮切除術
圖1. 良性疾病切除子宮的路徑選擇
ISGE:International Society for GynecologicEndoscopy 國際婦科內鏡學會
ACOG:The American College of Obstetricians and Gynecologists 美國婦產科醫師學會
AAGL:American Association of GynecologicalLaparoscopists美國婦科腹腔鏡協會
翻譯人員：
高玉濤，副主任醫師，畢業于北京協和醫學院，獲得臨床型博士研究生學位。昆明醫科大學第一附屬醫院婦科。中國婦幼保健協會婦科微創專業青年委員，中國婦幼保健協會婦科微創專業委員會婦科腫瘤學組委員，中國研究型醫院婦科腫瘤分會青年委員，云南省醫學會婦科腫瘤學分會委員，云南省中西醫結合學會婦產科專業委員會青年委員，云南省醫學會婦科腔鏡學組秘書，《實用婦科內分泌雜志》中青年編委。積累了豐富的婦產科經驗,特別在婦科腫瘤的診斷,手術,放療,化療以及靶向治療等方面有深刻的理解和豐富的經驗。擔任云南省靶向藥物奧拉帕利慈善項目的慈善醫生。2017年在云南省率先開展了單孔腹腔鏡手術,目前完成經臍單孔腹腔鏡近百余臺，V-NOTES腹腔鏡三十余臺，結合單孔腹腔鏡及傳統陰式手術，努力爭取良性婦科疾病腹部無瘢痕(scarless)。完成北京市科委課題多項，發表SCI論文第一作者三篇，目前在投三篇。
賈振香，男，全國著名微創手術專家，中國婦幼保健學會婦幼微創專業委員會副主任委員，沃醫婦產名醫集團聯合創始人，順行式陰式手術發明人，市突出貢獻的中青年專家，市十大名醫，泰安市婦幼保健院婦科主任，主任醫師，泰安市婦幼保健學會婦女保健暨婦科微創專業委員會主任委員，山東醫師協會婦科微創委員會常務委員，山東婦幼保健協會婦科微創委員會常務委員，中國整形美容協會委員，中國名醫名院發展促進委員會常務委員，山東省疼痛研究會婦產科專業委員會常務委員，山東醫學會婦產科學會委員，山東醫師學會婦產科學會委員等社會兼職，擅長婦產科疑難危重病人的診治，在國家專業雜志上發表學術論文30余篇，精通婦科與產科的手術治療，對婦科微創手術及治療深入研究，如宮、腹腔鏡手術，陰式手術等，特別對疑難的陰式微創子宮系列手術有自己的獨到之處，對傳統的陰式子宮手術加以系統改良，提出了“順行式陰式系列手術”的新概念，發明了順行式陰式子宮系列手術的四項國家專利器械，創新性的開展了順行式陰式子宮系列手術10000余例。多次在全國學術會及國際學術會議上講授“陰式子宮手術方法及難點處理策略、順行式陰式子宮切除術、陰式子宮肌瘤剔除術、腹腔鏡輔助陰式子宮肌瘤剔除、備孕女性子宮肌瘤的微創化治療策略、瘢痕妊娠的防治策略”等課題及手術演示，于2014年、2016年主辦了二屆“中國·泰山·國際婦科微創及全國陰式手術及盆底重建學術研討會”，創新性開展了多種陰式系列手術，推動了全國陰式微創系列手術的發展與提高。
由于時間倉促，翻譯不對之處在所難免，請各位同道批評指正！參考文獻略。
賈振香主任電話及微信 15662090517
