自2017年版《中國自身免疫性腦炎診治專家共識》發(fā)布以來，國內(nèi)外發(fā)表了一系列自身免疫性腦炎診治相關(guān)的重要研究成果。因此，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)感染性疾病與腦脊液細胞學學組對該共識進行更新與完善。
2022年9月，《中華神經(jīng)科雜志》發(fā)表了《中國自身免疫性腦炎診治專家共識（2022年版）》。新版共識在2017版共識的基礎上，針對于疾病進展，抗體分類，以及診斷流程和疾病治療，都有不同程度的更新。
下面，小編結(jié)合新舊版專家共識，給臨床老師做一個簡要版共識解讀，希望對大家理解自身免疫性腦炎的診治有所幫助。
一. 自身免疫性腦炎概念及相關(guān)抗體
概念：腦炎是由腦實質(zhì)的彌漫性或者多發(fā)性炎性病變導致的神經(jīng)功能障礙。其病理改變以大腦灰質(zhì)與神經(jīng)元受累為主，也可累及白質(zhì)和血管。自身免疫性腦炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指一類由自身免疫機制介導的腦炎。AE 合并相關(guān)腫瘤者，稱為副腫瘤性AE。
抗體：目前AE患病比例約占腦炎病例的10%~20%，以抗NMDAR腦炎最常見，約占 AE 病例的 54%~80% ，其次為抗富含亮 氨 酸 膠 質(zhì) 瘤 失 活 蛋 白 1 （leucine-rich glioma-inactivated protein 1，LGI1）抗體相關(guān)腦炎與抗 γ-氨基丁酸 B型受體（γ-amino butyric acid type B receptor，GABABR）抗體相關(guān)腦炎等。除此以外，更多自身免疫性腦炎抗體也相繼被發(fā)現(xiàn)（見表1）
更新1：本次共識將自身免疫性腦炎相關(guān)抗體分為抗細胞表面抗原抗體、抗細胞內(nèi)突觸抗原抗體、抗細胞內(nèi)抗原抗體。與2017年共識相比，將抗細胞內(nèi)抗原抗體進一步分為抗細胞內(nèi)突觸抗原抗體與抗細胞內(nèi)（胞漿、胞核）抗原抗體。并且2022年共識新增2個胞內(nèi)抗體，AK5與KLHL11抗體
二. 臨床表現(xiàn)與臨床分類
1. 前驅(qū)癥狀與前驅(qū)事件：抗 NMDAR 腦炎常見發(fā)熱、頭痛等前驅(qū)癥狀。
2. 主要癥狀：包括精神行為異常、認知障礙、近事記憶力下降、癲癇發(fā)作、言語障礙、運動障礙、不自主運動、意識水平下降與昏迷、自主神經(jīng)功能障礙等。
3. 其他癥狀：（1）睡眠障礙；（2）CNS 局灶性損害：相對少見；（3）周圍神經(jīng)和神經(jīng)肌肉接頭受累：神經(jīng)性肌強直等周圍神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)見于抗CASPR2抗體相關(guān)莫旺綜合征。抗GABABR抗體相關(guān)邊緣性腦炎可以合并肌無力綜合征。抗二肽基肽酶樣蛋白（dipeptidylpeptidaselike protein，DPPX）抗體相關(guān)腦炎常伴有腹瀉。
三. 一般診斷與診斷標準
（一）一般診斷
AE的診斷首先需要綜合分析患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、神經(jīng)影像學和腦電圖等結(jié)果，確定其患有腦炎，繼而選擇AE相關(guān)的抗體檢測予以診斷。AE診斷的一般程序見表2。
更新2：相較于2017版共識，新共識在血液檢查新增了ANCA抗體、淋巴細胞免疫分型、細胞因子等項目的檢測。
（二）診斷標準
1.診斷條件：包括臨床表現(xiàn)、輔助檢查、確診實驗與排除其他病因4個方面。
A.臨床表現(xiàn)：急性或者亞急性起病
（<3個月），具備以下1個或者多個表現(xiàn)
”
1. 邊緣系統(tǒng)癥狀：近事記憶減退、癲癇發(fā)作、精神行為異常。（1個或者多個）
2. 腦炎綜合征：彌漫性或者多灶性腦損害的臨床表現(xiàn)。
3. 基底節(jié)和（或）間腦/下丘腦受累的臨床表現(xiàn)。
4. 精神障礙，且精神心理專科認為不符合非器質(zhì)疾病。
B.輔助檢查：具有以下1個或者多個的
輔助檢查發(fā)現(xiàn)，或者合并相關(guān)腫瘤。
”
1. 腦脊液異常：腦脊液白細胞增多（>5×106/L），或者腦脊液細胞學呈淋巴細胞性炎癥，或者特異性寡克隆區(qū)帶陽性。
2. 神經(jīng)影像學或者電生理異常：磁共振成像（MRI）邊緣系統(tǒng)T2或者液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列（FLAIR）異常信號，單側(cè)或者雙側(cè)，或者其他區(qū)域的T2或者FLAIR異常信號（除外非特異性白質(zhì)改變和卒中）；或者正電子發(fā)射體層攝影（PET）邊緣系統(tǒng)高代謝改變，或者多發(fā)的皮質(zhì)和（或）基底節(jié)的高代謝。
圖1展示了AE患者的典型神經(jīng)影像表現(xiàn)
圖2展示了AE患者腦電圖異常
3. 與AE相關(guān)的特定類型的腫瘤，例如：邊緣性腦炎合并小細胞肺癌，抗NMDAR腦炎合并卵巢畸胎瘤。
C.確診實驗：抗神經(jīng)細胞抗體陽性。
”
其中，抗神經(jīng)元表面抗原抗體和部分抗神經(jīng)突觸胞內(nèi)抗原抗體（如GAD抗體）檢測主要采用間接免疫熒光法（IIF）。根據(jù)抗原底物分為基于細胞底物的實驗（CBA）與基于組織底物的實驗（TBA）2種。CBA采用表達神經(jīng)元細胞表面抗原的轉(zhuǎn)染細胞，TBA采用動物的腦組織切片為抗原底物。CBA具有較高的特異度和敏感度。應盡量對患者的配對的腦脊液與血清標本進行檢測，腦脊液與血清的起始稀釋滴度分別為1∶1與1∶10。抗神經(jīng)細胞胞內(nèi)抗原抗體（多數(shù)為副腫瘤抗體）和部分抗神經(jīng)突觸胞內(nèi)抗原抗體［如兩性蛋白（amphiphysin）抗體］檢測主要采用免疫印跡方法。但其帶來的假陽性或假陰性問題不容忽視。因此必要時需結(jié)合臨床并通過TBA或CBA予以驗證。
D.合理排除其他病因
”
AE需要與感染性疾病、代謝與中毒性腦病、橋本腦病、CNS腫瘤、遺傳性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)變性病多種CNS疾病鑒別。
更新3：2022新版共識增加了針對不同類型抗體檢測的方法學。其中并指出胞內(nèi)抗原抗體和部分抗神經(jīng)突觸胞內(nèi)抗原抗體采用的免疫印跡法，會帶來假陽性或假陰性的問題，因此建議必要時結(jié)合臨床并通過TBA或CBA予以驗證。
2.診斷標準：包括可能的AE與確診的AE：（1）可能的AE：符合A、B與D 3個診斷條件。（2）確診的AE：符合A、B、C與D4個診斷條件。
（三）自身免疫性邊緣性腦炎的診斷標準
滿足全部以下4項條件可確診自身免疫性邊緣性腦炎：
A. 亞急性（3個月內(nèi)迅速進展）起病的工作記憶缺陷（短期記憶喪失）、癲癇發(fā)作、精神癥
狀，提示邊緣系統(tǒng)受累。
B. MRI的FLAIR序列示雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)異常信號影。
C. 至少符合以下1項：
a.腦脊液白細胞增多（白細胞計數(shù)>5×106/L）；
b.腦電圖提示源自顳葉的癇樣放電或慢波活動。
D. 合理排除其他病因。
滿足全部4項條件可確診自身免疫性邊緣性腦炎；若前3項條件中的某1條未能符合，則需抗神經(jīng)元抗體陽性才能確診。
更新4：自身免疫性邊緣性腦炎該部分為新版共識新增內(nèi)容。在臨床工作中，時常遇到其他原因無法解釋的邊緣性腦炎，且抗體檢測結(jié)果為陰性，按照2017年的專家共識只能診斷為可能的AE，為臨床決策帶來了一定的不確定性。AE相較于其他原因引起的腦炎邊緣系統(tǒng)受累更為常見，且仍可能存在未知抗體，因此新版共識借鑒了2016年發(fā)表于Lancet Neurol的《A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis》一文中關(guān)于自身免疫性邊緣性腦炎的診斷標準，該標準并未將抗體檢測陽性作為確診自身免疫性邊緣性腦炎的必要條件。
四. 各型AE的特點
更新5：新版共識在2017年版的基礎上新增總結(jié)了少見抗體AMPAR、DPPX、GABAAR、mGluR5、突觸蛋白-3α、GAD、Amphephysin、AK5、副腫瘤性AE（Hu、Ri、CV2、Ma2、KLHL-11）及免疫檢查點抑制劑（Immune Checkpoint Inhibitors，ICI）相關(guān)腦炎綜合征臨床特點，具體內(nèi)容可參考原文。
五. 治療
AE的治療包括免疫治療、對癲癇發(fā)作和精神癥狀等的癥狀治療、支持治療和康復治療。對合并腫瘤者進行切除腫瘤等抗腫瘤治療。小編為大家梳理出如下思維導圖，具體可參考原文。
更新6：新共識在2017年老版共識的基礎上，在免疫治療方面新增了免疫升級治療與添加免疫治療。
六. 預后
更新7：AE總體預后良好。新的共識新增NEOS（anti-NMDAR Encephalitis One-Year Functional Status ）評分評估抗NMDAR腦炎患者預后（表3）。
表3 NEOS評分表
海默醫(yī)學是一家專注于神經(jīng)醫(yī)學和老年醫(yī)學的特檢實驗室，可為臨床提供多種檢測解決方案。針對自身免疫性腦炎和副腫瘤最全可查32個抗體，采用國際“金標準”和指南推薦檢測方法CBA，針對未知抗體，也可采用TBA進行補充篩查，查漏補缺。海默醫(yī)學可為臨床提供一站式解決方案，幫助臨床及患者快速診斷，早期治療。
參考文獻：
[1] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)感染性疾病與腦脊液細胞學學組.中國自身免疫性腦炎診治專家共識(2022年版)[J].中華神經(jīng)科雜志,2022,55(09):931-949.
[2] 關(guān)鴻志,王佳偉.中國自身免疫性腦炎診治專家共識[J].中華神經(jīng)科雜志,2017,50(02):91-98.
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