直腿抬高試驗的臨床應用二 來自小小書屋 00:00 25:44
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第一個拉塞克試驗，很多書上都寫著拉塞克試驗就是直腿抬高試驗，但我發現一些資料上寫的操作方法和直腿抬高試驗不同，所以我就單獨拿了出來。有兩種檢查方法。第一種檢查方法：患者仰臥位，屈髖屈膝90°，逐漸伸直膝關節。此時引起腰痛、患肢疼痛則為陽性。這個檢查的原理是其實和直腿抬高一樣，當屈髖屈膝90°時，突出的椎間盤組織壓迫神經根，當由屈髖、屈膝位改變為屈髖、伸膝時，增加了神經根的張力，此時坐骨神經受牽拉而誘發坐骨神經痛。第二種檢查方法：患者取坐位，雙下肢置于床下，屈髖屈膝90°，逐漸抬高其踝部，使膝關節伸直。陽性表現：若膝關節沒有伸直時而產生腰痛伴下肢放射痛，則為陽性。這種也就是咱們老師常說的癥狀位查體，患者坐位出現癥狀，這是因為坐位時，由于重力的原因使原本已經突出的間盤進一步突出，更加刺激壓迫神經根，然后慢慢抬腿，對神經跟產生牽拉，使刺激加強，誘發癥狀。直腿抬高加強試驗：當出現直腿抬高試驗陽性時，將患肢下降約5-10°，此時疼痛剛好消失，將踝關節用力背屈或讓患者屈曲頸部，用下頜去夠胸部，或者同時做這兩個動作，若引起患肢疼痛，則為陽性。做直腿抬高加強試驗是因頸部屈曲或者足背伸時，脊髓或者硬膜囊被牽拉，增加了神經干的張力，使疼痛加重；而在足背伸時，只能增加坐骨神經和腓腸肌緊張，對于小腿以上的肌肉、筋膜并無影響，此時，坐骨神經進一步受牽拉，致使疼痛加重。這個可以鑒別直腿抬高試驗陽性的原因是來自椎管內因素還是椎管外因素，如臀肌緊張、腘繩肌緊張等。健側直腿抬高試驗：一般而言，直腿抬高試驗首先應該做健側，因為不同患者自身的柔韌度不同，需觀察正常的直腿抬高角度，以便于和患側做對比。方法與直腿抬高試驗相同，當抬高健側時，引起患側疼痛，則為陽性，稱為交腿試驗陽性。為什么會出現這種表現呢？一般有這三種情況：①對于較大的中央型突出患者，做健側直腿抬高時，突出物的位置發生移動，壓迫患側神經根，產生癥狀；②當突出物在神經根的腋下部，做健側直腿抬高時，神經根袖牽拉硬膜囊向下部移動，使患側的神經根也向下移動受到牽拉引起疼痛；③對于游離型腰椎間盤突出的患者，突出的間盤可以游離到另一側神經根的腋下，產生癥狀。最后一部分，直腿抬高試驗易混淆診斷的疾病，在臨床中，許多疾病做直腿抬高試驗時，并未出現沿坐骨神經傳導性疼痛，但會出現臀部、腰骶、髖部等其他部位的疼痛或麻木，則為直腿抬高試驗陰性或假陽性，但仍有診斷價值，可以根據疼痛及麻木性質和位置的不同，結合相關檢查加以鑒別，以免漏診。接下來我將介紹幾個做直腿抬高試驗易混淆的疾病。第一個梨狀肌損傷綜合征：直腿抬高在60°以內時，出現臀部及下肢后側或后外側放射麻痛，且逐漸加重，大于60°后疼痛反減輕或消失。這是因為直腿抬高在60°以內時，隨著角度的抬高，梨狀肌逐漸被拉長，直至60°時，達到完全緊張狀態，使損傷的梨狀肌對坐骨神經的壓迫刺激加重，所以此時疼痛劇烈，但超過60°后，梨狀肌不再被拉長，張力下降，疼痛反而減輕。此時，可通過觸診梨狀肌是否有局部壓痛或做梨狀肌緊張試驗等加以區分。髂脛束及腘繩肌緊張：直腿抬高在20°左右出現疼痛，之前的學習中我們學到了直腿抬高只有超過30°時，神經根才會產生移動時，所以當直腿抬高在20°左右時，神經根不受牽拉，一般不呈放射痛，多為大腿后側的牽扯痛，這是由于腘繩肌緊張引起的。做拉塞克或直腿抬高加強試驗時，是先使腘繩肌松弛，再使坐骨神經受牽拉，如果為陰性，則疼痛為腘繩肌緊張引起。臀上皮神經卡壓綜合征：做直腿抬高試驗時，小于70°可出現疼痛，但疼痛部位表現在臀上皮神經分布區域，多在臀部及大腿外側，有時可能累及到膝部。做直腿抬高加強試驗，疼痛不加重。腰三橫突綜合征：做直腿抬高試驗時，抬高受限的同時，放射痛常在臀部及大腿外側或前外側，一般不超過膝關節。可通過觸診加以鑒別，于腰三橫突處觸及條索或蠶豆大小陽性反應物，按壓可引起下肢牽涉痛。
最后，我總結了一個這些易混淆疾病在做直腿抬高試驗時，不同的表現，以及如何去鑒別區分，大家可以結合臨床其他相關檢查，加以鑒別區分。小小講師：孫雅蕙
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