第一次治療結(jié)束，告知意圖，在征得患者本人同意的情況下，拍照使用。
【病例資料】患者劉某、男、39歲，個體從業(yè)者，山陽本地人。
【主訴】腰痛左下肢后外側(cè)放射痛5月，孔鏡術后2月再發(fā)左下肢后外側(cè)牽扯痛腳趾麻木2月。
【現(xiàn)病史】患者5月前彎腰搬物轉(zhuǎn)身往車上放后即感腰痛，蹲起彎腰直起及久坐后自覺腰部深層損脹困痛，休息后腰痛緩解，卻出現(xiàn)左下肢沿左臀左大腿后外側(cè)左小腿外側(cè)至外踝脹炸疼痛，以“腰椎間盤突出癥”住我科治療7天，癥狀無緩解，建議去上級醫(yī)院行微創(chuàng)突出髓核摘除手術。后去縣醫(yī)院聯(lián)系外院專家給予“孔鏡”髓核摘除治療，術后腰腿疼痛消失維持至2月前，因勞累，再次出現(xiàn)左下肢后外側(cè)牽扯性脹痛至左小腿外踝上，足背拇趾麻木，晨起下地站立行走后加重，活動后能夠緩解2成左右，至午后脹痛反復加重。2月來輾轉(zhuǎn)嘗試很多治療方法，效果不顯著，抽脹痛如故而來工作室求助。現(xiàn)癥：長時間站立步行左腰部左臀大腿后外側(cè)膝關節(jié)后外側(cè)小腿外側(cè)至外踝上疼痛且困僵腿無力，腳趾麻木。
【既往史】既往體檢，否認傳染及其他遺傳病史。
【個人、手術外傷、藥敏史】個人、手術外傷、藥敏史無特殊可記。
【專科查體】直腿抬高試驗左/右=70/80，“4”字試驗左/右=（+）/（-），屈頸壓胸試驗（-），頸靜脈壓迫試驗（-），仰頭閉起試驗（-），L45、L5S1間隙壓痛（-），叩擊痛（+），左側(cè)骶髂關節(jié)壓痛叩擊痛（+），左腓脛關節(jié)近心端壓痛（+），非骨頭下、跗骨竇壓痛（+），踝關節(jié)趾屈背伸正常，拇趾背伸力正常，膝跟腱反射正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，生理反射存在，病理反射未引出。
【評估】支撐腿在右側(cè)，骨盆右側(cè)側(cè)擺伴左前旋，脊柱胸椎中段輕度左側(cè)凸右側(cè)側(cè)彎，髂腰肌壓痛（+）以左側(cè)為主，左腓脛關節(jié)近心端周圍壓痛（+），遠端關節(jié)推之不移且疼痛（++），踝關節(jié)僵硬不靈活。
【實驗室檢查】之前住院實驗室檢查正常。
【影像學檢查】
1.腰椎MRI結(jié)果提示同CT所見：L45椎間盤中央偏左突出伴脫出，相應平面椎管狹窄；
2.腰椎間盤CT所見，L45椎間盤中央偏左突出伴脫出，相應平面椎管狹窄；
3.胸片、腰椎片骨盆平片X線所示：骨盆右側(cè)側(cè)擺伴左前旋，脊柱胸椎中段輕度左側(cè)凸右側(cè)側(cè)彎。
【疼痛評分】VAS評分：6-8分。
【診斷】
1.骶髂關節(jié)錯位伴交鎖；
2.髂腰肌緊張；
3.腓脛關節(jié)錯位交鎖。
【診斷依據(jù)】
1.主訴：腰痛左下肢后外側(cè)放射痛5月，孔鏡術后再發(fā)左下肢后外側(cè)牽扯痛2月。現(xiàn)癥：長時間站立步行左腰部左臀大腿后外側(cè)膝關節(jié)后外側(cè)小腿外側(cè)至外踝上疼痛且困僵腿無力大腳趾麻木。
2.專科查體：直腿抬高試驗左/右=70/80，“4”字試驗左/右=（+）/（-），屈頸壓胸試驗（-），頸靜脈壓迫試驗（-），仰頭閉起試驗（-），L45、L5S1間隙壓痛（-），叩擊痛（+），左側(cè)骶髂關節(jié)壓痛叩擊痛（+），左腓脛關節(jié)近心端周圍壓痛（+），遠端關節(jié)推之不移且疼痛（++），踝關節(jié)僵硬不靈活，跗骨竇壓痛（+），踝關節(jié)趾屈背伸正常，拇趾背伸力正常，膝跟腱反射正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。
影像學檢查：
1）腰椎間盤CT所見，L45椎間盤中央偏左突出伴脫出，相應平面椎管狹窄；
2）腰椎MRI結(jié)果提示同CT所見：L45椎間盤中央偏左突出伴脫出，相應平面椎管狹窄；
3）胸片、腰椎片骨盆平片X線所示：骨盆右側(cè)側(cè)擺伴左前旋，脊柱胸椎中段輕度左側(cè)凸右側(cè)側(cè)彎。
【問診解析】
| 1.現(xiàn)階段的主要問題是什么？為什么？ | 長時間站立步行左側(cè)髖臀部膝關節(jié)后外側(cè)，小腿外側(cè)至外踝上損脹痛痛。 |
| 2.疼痛出現(xiàn)的順序？ | 先是左臀大腿后外側(cè)左小腿負重損脹困痛，孔鏡術后2月再次發(fā)作，出現(xiàn)左臀大腿后側(cè)膝關節(jié)外側(cè)小腿外側(cè)至外踝上牽扯痛并足背拇趾麻木。 |
| 3.持續(xù)了多久？ | 2月。 |
| 4.出現(xiàn)癥狀能不能緩解？ | 能緩解 |
| 5.怎么緩解的？ | 坐位或臥位休息 |
| 6.用多久可以緩解？ | 30分鐘 |
| 7.都做過什么治療？ | 拔罐、理療、針刀、推拿 |
| 8.治療效果怎么樣？ | 改善不明顯 |
【診療計劃】揉松骶髂關節(jié)，糾正骨盆錯位，矯正腓脛關節(jié)，解除肌肉牽張。
【治療經(jīng)過】
第一步手法放松髂腰肌，讓患者下床感覺，腰腿痛緩解近五成；
第二步正骨揉松骶髂關節(jié)，再次讓患者下床感覺，疼痛緩解近八成；
第三步關節(jié)矯正松解腓脛近遠端關節(jié)，踝關節(jié)，所有癥狀緩解近九成（2017.6.1下午）。因去商洛開會，建議盡可能臥床休息，預約返回后再做。
今天患者反饋：1號療效基本保持無多大反復。今天繼前鞏固治療調(diào)理，下床后，所有癥狀消失，彎腰下蹲行走無障礙無疼痛麻木（2017.6.5）。
【臨床效果】兩次徒手正骨?運動康復，基本上實現(xiàn)臨床痊愈。
【討論分析】
1.本例患者但從影像MRI及腰椎間盤CT來看，符合椎間盤突出癥的影像學特點，但是結(jié)合患者的病史、體征、評估結(jié)果，有癥狀與體征、評估和影像學檢查不一致的情況：如直腿抬高試驗，頸靜脈壓迫試驗，仰頭閉起試驗，L45椎間隙壓痛，“4”字試驗等均不支持腰椎間盤突出，另外，據(jù)現(xiàn)病史所述，患者行“孔鏡”之前，下肢呈放射痛，而近2月來的癥狀是牽扯痛，也和我們常說的腰突癥存在著區(qū)別。
2.從患者的發(fā)病規(guī)律來看，二次癥狀的出現(xiàn)是因為勞累，缺乏明顯的誘因，癥狀在坐位臥床休息可以緩解，站立行走會使癥狀加重，說明癥狀的發(fā)作加重與體位有關，而與間盤內(nèi)壓力的變化無關。
3.2月來，以“腰椎間盤突出癥”的診斷，患者接受了所有保守治療的方法無效，反過來說有可能此次腰腿痛的責任不在椎間盤，而是另有原因，只不過被之前所有治療的醫(yī)生忽略而已。
4.腰腿痛的責任不在椎間盤，哪有是什么原因呢？依據(jù)評估及專科查體，我們不難發(fā)現(xiàn)：髂腰肌壓痛（+），左側(cè)骶髂關節(jié)壓痛（+），腰骶關節(jié)叩擊痛（+）、左“4”字試驗（+），腓脛關節(jié)交鎖，踝關節(jié)僵硬失去靈活等，說明骶髂關節(jié)存在錯位交鎖，髂腰肌因長時間收緊而損傷，腓脛關節(jié)錯位交鎖，說明L5神經(jīng)行走通道不暢，關節(jié)錯位拉著肌肉扭轉(zhuǎn)，導致相關肌肉被牽拉收緊，神經(jīng)血管淋巴管也不能幸免，超越了其所能承受的牽拉夾擠范圍，缺血炎癥反應而出現(xiàn)上述癥狀。
5.思路清晰了，順次思路去去除導致神經(jīng)血管淋巴管卡壓牽拉的條件（因），只要改變了形成結(jié)果的條件（因），神經(jīng)血管淋巴管受卡壓牽拉的結(jié)果就會改變。
6.方向?qū)α耍Y(jié)果是好的。要想取得好的結(jié)果，不僅需要一流的閱片能力，還要有敏銳的洞察力和全面的技術。一個環(huán)節(jié)的疏漏，都有可能使你在那里栽跟頭！
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中德骨科醫(yī)院院長柳健教授曾講過這樣一句話：椎間盤是個框，所有的腰腿疼痛都往里面裝是危險的，錯位的，從事腰腿痛的醫(yī)生一定要明白這一點！只要你想不到，沒有別人做不到！像這樣的案例，在臨床上經(jīng)常被誤診，不該做的牽引、不該做微創(chuàng)、不該做的手術被很多醫(yī)生做了，結(jié)果呢，有的好了，有的不好，很少有人反思。效果好的醫(yī)生洋洋得意，不好的認為手術沒有問題而不去思索為什么不好，眼睛始終盯在椎間盤上，自以為自己擁有的技術是最牛的，殊不知將再完美的技術用在不該用的地方，結(jié)果也會令人匪夷所思，效果也不會令人滿意。有句話：當你的手握的是榔頭的時候，眼睛里全是釘子。只有將優(yōu)良的技術用在適合的地方，結(jié)果才能滿意！
