病例探案 女 76歲 瓦工17年 腰間盤(pán)突出癥全椎板術(shù)后7年，左下肢放射性疼痛麻木伴間歇跛行3個(gè)月，疼痛麻木沿左臀髖部、大腿外側(cè)至脛骨前小腿前外側(cè)，站立行走加重，間歇性跛行不足100M，VAS 6分。下肢肌力正常，小腿前外側(cè)觸痛覺(jué)減退，直腿抬高試驗(yàn)（-），股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)加強(qiáng)（+）。
影像資料
X線(xiàn)片正位顯示下腰段向左側(cè)凹，L45椎體邊緣鳥(niǎo)嘴樣增生，上腰段向右側(cè)凹，L34右側(cè)椎體邊緣鳥(niǎo)嘴樣增生，L5椎板、部分S1椎板缺如，側(cè)位示L45 L5S1椎間隙變 ，軟骨終板下硬化，L34椎間隙亦變窄，L3椎體后緣微向前相對(duì)L4椎體后緣不足1mm小臺(tái)階。
CT示L45間盤(pán)內(nèi)積氣征，右側(cè)椎體邊緣盤(pán)狀增生，（如果矢狀位重建往往見(jiàn)椎弓根下溝形成，形成神經(jīng)根管出口區(qū)狹窄的解剖學(xué)因素），椎間管區(qū)軟組織影，左側(cè)神經(jīng)根較對(duì)稱(chēng)增粗，左側(cè)側(cè)隱窩軟組織影，無(wú)明顯骨性側(cè)隱窩狹窄。
根據(jù)癥狀、體征及影像分析
診斷 1、L45間盤(pán)突出癥 椎間管狹窄癥 2、腰間盤(pán)全椎板減壓術(shù)后
2016-4-26 經(jīng)皮平腰方肌椎間孔入路PECTD技術(shù)
L45椎間管成形L4神經(jīng)根減壓 及L5行走根減壓
同軸靶向置管
同軸靶向環(huán)切上關(guān)節(jié)突
同軸靶向減壓
下圖L5行走根減壓
下圖示L45椎間孔成形 L4出口根減壓
內(nèi)窺鏡術(shù)后半年，1月前出現(xiàn)左側(cè)腰臀部墜脹疼痛并左大腿內(nèi)側(cè)至前側(cè)抽痛、麻木，平臥無(wú)癥狀，站立行走出現(xiàn)，行走不足50米出現(xiàn)整個(gè)下肢的麻木難忍，VAS 8分。查體 病人負(fù)重行走微腰前屈，步態(tài)支撐后期髖后伸不足，蹲起聯(lián)動(dòng)基本正常，腰后伸受限，屈髖伸膝肌力正常，踝背伸踇背伸肌力正常，大腿外側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，雙膝反射、跟腱反射基本對(duì)稱(chēng)，病理反射未引出。
復(fù)查CT 顯示L45椎間孔成形及側(cè)隱窩減壓情況。
下圖示L34顯示黃韌帶增厚，盤(pán)黃間隙層面椎管近三角形，軟骨終板下近橢圓形。
下一步診療思路：
L45減壓不充分？L34需要處理？失穩(wěn)？粘連？ 腦血栓？還是其他？
下一步治療方案：
需要擴(kuò)大減壓？固定融合？其他？
病人曾多家醫(yī)院脊柱外科就診建議其開(kāi)放內(nèi)固定椎間融合手術(shù)！
我們重新捋清診療思路：
排除椎管內(nèi)源發(fā)病思路：病人原疼痛部位麻木路線(xiàn)消失，術(shù)后CT示L45 椎間孔成形及側(cè)隱窩減壓充分，L34的影像改變不足以引發(fā)神經(jīng)根受壓，癥狀、體征均無(wú)L4神經(jīng)根受損表現(xiàn)，且X顯示下腰段退行性側(cè)彎上腰段代償調(diào)整，椎間隙變窄，相對(duì)應(yīng)椎體邊緣盤(pán)狀增生已經(jīng)出現(xiàn)力學(xué)再穩(wěn)；
腦血栓引發(fā)麻木不會(huì)與負(fù)重行走有關(guān)；
進(jìn)一步捋清診療思路
根據(jù)病史、查體及影像分析診斷為腰脊神經(jīng)后支卡壓癥 ，并精準(zhǔn)診斷L1-3脊神經(jīng)后支骨纖維孔、入臀點(diǎn)纖維性卡壓；
整體評(píng)估節(jié)鏈統(tǒng)籌
闊筋膜張肌起、臀中小肌前束繼發(fā)緊張其起點(diǎn)區(qū)敏感深壓痛，并向小腿外側(cè)放散，銀質(zhì)針布點(diǎn)；
臀大肌上束及闊筋膜張肌、臀中小肌前束布點(diǎn)區(qū)銀質(zhì)針溫?zé)崴山猓g(shù)后2周、4周后電話(huà)隨訪下肢疼痛麻木消失，行走200米偶感腰部酸痛，進(jìn)一步隨訪。
節(jié)鏈統(tǒng)籌筋骨并重防治結(jié)合
分析病人異常體態(tài)引發(fā)動(dòng)力鏈、靜力鏈力學(xué)異常傳遞，動(dòng)力鏈（骨骼肌鏈）應(yīng)力集中形成姿勢(shì)性損傷，并成為脊神經(jīng)后支解剖力學(xué)薄弱區(qū)（易卡壓區(qū)）產(chǎn)生力學(xué)卡壓的始動(dòng)因素；靜力鏈（骨關(guān)節(jié)鏈）需承受上身重量及骨骼肌的收縮雙重載荷，結(jié)果處于力學(xué)傳遞下腰段脊柱運(yùn)動(dòng)單元產(chǎn)生力學(xué)生物學(xué)效應(yīng)，間盤(pán)退變、間盤(pán)突出，增生椎管狹窄，引發(fā)神經(jīng)源損傷癥狀，同時(shí)在長(zhǎng)期靜力鏈力學(xué)傳遞中力學(xué)生物學(xué)效應(yīng)而力學(xué)適應(yīng)再穩(wěn)。對(duì)其引發(fā)癥狀的節(jié)點(diǎn)治療只是治標(biāo)，糾正異常體態(tài)引發(fā)異常力學(xué)傳遞才是防治復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。病人出現(xiàn)異常體態(tài)的關(guān)鍵與病人17年的磚瓦工職業(yè)有關(guān)，通過(guò)動(dòng)靜態(tài)評(píng)估找到髖后伸不足是重力鏈聯(lián)動(dòng)失衡的節(jié)點(diǎn)，而其是由職業(yè)長(zhǎng)時(shí)間彎腰屈髖致髖屈動(dòng)靜態(tài)結(jié)構(gòu)及髖深肌群痙攣缺乏伸展的結(jié)果，不能實(shí)現(xiàn)重力鏈聯(lián)動(dòng)力學(xué)傳遞所需要后伸的角度，而是通過(guò)腰過(guò)度后伸代償，隨腰脊柱退變活動(dòng)減少失代償致骨盆帶脊柱鏈前傾重心前移?？祻?fù)關(guān)鍵 1、恢復(fù)髖節(jié)后伸不足 A 髂腰肌、屈髖肌群的拉伸松解 B必要時(shí)髂股韌帶針刀或銀質(zhì)針?biāo)山猓珻 髖深肌群的松解 2、強(qiáng)化核心肌群訓(xùn)練，核心肌群維持撐于盆腔與胸廓間腹部氣柱的張力，減負(fù)脊柱及后伸肌群的負(fù)擔(dān)防治復(fù)發(fā)關(guān)鍵。
病人診療給我們的思考
從椎管內(nèi)到椎管外
從模糊診療到精準(zhǔn)醫(yī)療
從局部治療到整體的干預(yù)
從治病到防病
不怕間盤(pán)突出就怕好像間盤(pán)突出！
現(xiàn)在隨脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展特別是內(nèi)窺鏡發(fā)展椎管內(nèi)源性發(fā)病處理已經(jīng)很容易并得到普遍共識(shí)，但發(fā)病率更高椎管外源性軟組織疼痛成為困擾大部分醫(yī)生的瓶頸。這部分疾病認(rèn)識(shí)還處在探索階段，相關(guān)基礎(chǔ)研究不足，往往臨床診斷模糊寬泛，治療技術(shù)更是百花齊放，缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，也使這部分病人飽受病痛之苦！隨社會(huì)人口老齡化及移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的出現(xiàn)和發(fā)展，慢性姿勢(shì)性損傷引發(fā)頭頸肩腰腿痛和脊柱相關(guān)疾病不久將來(lái)將會(huì)成井噴式發(fā)病，脊柱疾病號(hào)稱(chēng)百病之源，將給人們?nèi)梭w健康帶來(lái)嚴(yán)重困擾，其發(fā)病更趨年輕化，甚至學(xué)生兒童都不少見(jiàn)，沒(méi)有好的脊梁怎成國(guó)之棟梁，其已成為社會(huì)問(wèn)題，同時(shí)這部分疾病研究防治為我們專(zhuān)科醫(yī)師提供了機(jī)遇，更有挑戰(zhàn)！希望同道共同努力！
學(xué)科交融 共促發(fā)展已是一種趨勢(shì)!
第一屆中國(guó)脊柱疼痛介入和微創(chuàng)外科學(xué)術(shù)會(huì)在滬舉行，開(kāi)啟了多學(xué)科融合的新篇章！
我們的工作 二十年來(lái)，多學(xué)科理論探索，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)不斷臨床實(shí)踐探索及針對(duì)性的解剖研究構(gòu)建同一理論體系下可視化軟組織微創(chuàng)外科，只為頭頸肩腰腿疼痛類(lèi)疾病。
構(gòu)建以病人為中心的診療模式，同一理論體系的診療理念、診療思路，同一理論體系指導(dǎo)下的技術(shù)體系；所有的技術(shù)不是簡(jiǎn)單的羅列，疾病發(fā)展的不同階段，不同節(jié)點(diǎn)，不同的靶位、不同的病理性質(zhì)由不同的技術(shù)體系來(lái)完成，從椎管內(nèi)到椎管外，從有侵到徒手，從局部治療到整體防治，實(shí)現(xiàn)辨人、辨病、辨位、辨性 個(gè)性化的診療。
解剖研究思路構(gòu)建一網(wǎng)一圖一路一應(yīng)用
一網(wǎng) 人體機(jī)械系統(tǒng)損傷生物力學(xué)信息網(wǎng)
提出人體解剖力學(xué)功能鏈概念、組成、功能分區(qū)、相關(guān)理論與臨床應(yīng)用，疼痛源的力學(xué)分布規(guī)律
一圖 人體損傷疼痛預(yù)警反應(yīng)神經(jīng)線(xiàn)路圖
神經(jīng)解剖、功能解剖、疼痛解剖生理學(xué)構(gòu)建尋找疼痛源的線(xiàn)路圖；
一路 微創(chuàng)解剖入路
可達(dá)性、安全性、有效性、微損傷、易操作
軟組織微創(chuàng)入路、脊柱微創(chuàng)入路、徒手松解3D解剖；
一應(yīng)用 實(shí)現(xiàn)脊柱源性疼痛診療新模式
實(shí)現(xiàn)以神經(jīng)學(xué)為線(xiàn)索，生物力學(xué)為主線(xiàn)，分清椎管（關(guān)節(jié)）內(nèi)外靶向診斷，借助現(xiàn)代影像技術(shù)精準(zhǔn)治療椎管（關(guān)節(jié)）內(nèi)外兼顧，節(jié)鏈統(tǒng)籌筋骨并重防治結(jié)合；
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