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導(dǎo)讀：腰椎管狹窄癥是困擾美國20萬成年人的一種疾病，亦是65歲以上群體脊柱手術(shù)最常見的病因。隨著人口老齡化的加重，我國骨科門診中腰椎管狹窄癥患者亦較常見，因此完善的規(guī)范化管理需要得到重視。近期BMJ刊登了一篇系統(tǒng)綜述，Jon Lurie等作者就腰椎管狹窄癥患者的管理做了詳細敘述。以下為平臺編輯對原文的簡要中文介紹和解讀。

什么是腰椎管狹窄癥？

定義：腰椎管狹窄癥（LSS）最新定義為以臀部及下肢疼痛為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴腰背部疼痛的一種臨床綜合征，其主要涉及神經(jīng)及血管的可用空間減小，導(dǎo)致神經(jīng)受壓、血管循環(huán)受阻引起相關(guān)癥狀，具有明確的加重和緩解因素。

什么原因引起腰椎管狹窄癥？

腰椎管狹窄癥的病因可簡單分為兩類：

原發(fā)性（先天性）狹窄：脊椎先天發(fā)育異常

繼發(fā)性（后天性）狹窄：脊椎生理性退化：關(guān)節(jié)突增生、椎間盤突出、骨贅形成、黃韌帶增厚等；術(shù)后瘢痕組織牽拉；感染；外傷性創(chuàng)傷（如骨折）等

1、 疼痛是腰椎管狹窄最主要的臨床表現(xiàn)，也是患者就醫(yī)的主要原因。疼痛主要涉及腰背部、臀部、下肢等部位，呈壓縮性或燒灼性痛。多數(shù)患者可經(jīng)歷由骶髂關(guān)節(jié)或大腿后外側(cè)區(qū)域的鈍痛到臀部、下肢的放射性銳痛的發(fā)展過程。

2、 腰背部疼痛單一出現(xiàn)而無下肢癥狀時多不考慮腰椎管狹窄癥。

3、 腰椎管狹窄癥的患者也可表現(xiàn)為運動障礙、感覺障礙（麻木或刺痛）及下肢肌力下降。

4、 中央管狹窄的患者癥狀累及雙側(cè)，但多不對稱。而單一椎間孔或單側(cè)狹窄的患者則多呈現(xiàn)類似單側(cè)神經(jīng)根病變的臨床表現(xiàn)。

5、 中央管狹窄患者典型的臨床表現(xiàn)為神經(jīng)源性跛行，表現(xiàn)為久坐、久站、腰椎過伸引起的腰背部、臀部及下肢的漸進性疼痛、麻木、無力、刺痛感等。“購物車體征”，即患者通過彎腰屈曲的姿勢緩解癥狀，是神經(jīng)源性跛行的常見標(biāo)志。

腰椎管狹窄癥如何診斷？

腰椎管狹窄癥現(xiàn)無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)病史、查體、影像學(xué)檢查等進行經(jīng)驗性診斷。

1、病史可提供的有效信息包括：年齡；放射性的下肢疼痛，站立或行走時加重，坐下后消失，前屈可明顯改善；下肢運動障礙、感覺障礙、肌力減退、腱反射減弱等。

2、基于腰椎管狹窄癥的典型表現(xiàn)神經(jīng)源性跛行需要在行走時才能出現(xiàn)，目前一些步行觀測實驗，如跑步機實驗、步態(tài)負荷試驗、自我步行節(jié)奏測試、腰椎拉伸試驗等逐漸用于腰椎管狹窄癥的診斷中。

3、肌電圖檢查主要用于在腰椎管狹窄癥臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)不符時協(xié)助診斷，也多用于腰椎管狹窄癥的鑒別診斷中。

4、MRI可提供腰椎管狹窄的程度、形狀及脊柱神經(jīng)周圍的軟組織情況等，是確診腰椎管狹窄的常規(guī)檢查手段；當(dāng)不便做MRI或有禁忌時，可行CT檢查。（MRI更有利于軟組織的檢查，但無相關(guān)研究表明在診斷腰椎管狹窄癥上MRI的準(zhǔn)確性高于CT）。目前影像學(xué)上沒有定量的標(biāo)準(zhǔn)定義解剖學(xué)上的腰椎管狹窄癥，部分研究認為腰椎管狹窄癥為腰椎管前后直徑＜10mm,腰椎管橫截面面積＜70mm^2。而部分研究認為應(yīng)依據(jù)脊椎水平而定，腰椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（腰椎管前后徑）在L1＜20mm;L2、L3＜19mm;L4＜17mm;L5、S1＜16mm.雖然組織學(xué)上的狹窄和神經(jīng)受壓是影像學(xué)診斷腰椎管狹窄癥所必須的，但并不能只依據(jù)影像學(xué)診斷。

5、臨床預(yù)判原則：既往對腰椎管狹窄癥的預(yù)判既往遵循三個原則：高齡、站立或行走時疼痛、坐立或前屈時疼痛減輕?，F(xiàn)在部分專家建議腰椎管狹窄癥的診斷的6要素為：行走時下肢疼痛、行走時向前屈曲減緩癥狀、坐下或彎腰前傾時疼痛減輕、足背動脈搏動正常、休息后癥狀緩解、下肢肌力減退。

腰椎管狹窄癥如何管理？

非手術(shù)治療：腰椎管狹窄癥的非手術(shù)治療包括藥物治療、物理治療、髓內(nèi)注射、生活方式改善、多學(xué)科康復(fù)訓(xùn)練。

1、藥物治療：腰椎管狹窄癥的藥物治療有限，止痛藥、消炎藥、NSAIDS等用于短期對癥治療，藥物涉及前列腺素、加巴噴丁、維生素B1、對乙酰氨基酚、阿片類藥物、肌松藥等。皮質(zhì)類固醇藥物及抗癲癇藥物也被用于腰椎管狹窄癥的治療，但療效仍不確切。

2、物理治療：物理治療在腰椎管狹窄癥的管理中被廣泛接受，其包括但不局限于：

·運動（有氧、力量、靈活性）

·腰部彎曲訓(xùn)練（自行車）

·體重負載下的跑步機行走

·肌肉協(xié)調(diào)訓(xùn)練

·平衡訓(xùn)練

·腰部半剛性矯正法

·背帶和緊身內(nèi)衣

·疼痛緩解治療（熱療、冰敷、電刺激、按摩、超聲波）

·脊椎操控

·體位指導(dǎo)

3、髓內(nèi)注射：通過硬脊膜外注射糖皮質(zhì)激素是治療腰椎管狹窄癥的方式之一。但既往各種臨床實驗表明硬脊膜外注射對腰椎管狹窄的療效并不確定。最近的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)硬膜外注射糖皮質(zhì)激素對神經(jīng)根疾病疼痛緩解和功能恢復(fù)有一定的療效，但對腰椎管狹窄的治療療效缺乏有力證據(jù)。

4、其他非手術(shù)治療：比如針刺治療。但由于風(fēng)險及臨床實驗研究的不足，目前針刺治療腰椎管狹窄癥的證據(jù)有限。

手術(shù)治療：

經(jīng)非手術(shù)保守治療后，癥狀無明顯改善者可考慮行手術(shù)治療。

1、減壓術(shù)：腰椎管狹窄癥手術(shù)干預(yù)的首要目的就是減輕神經(jīng)組織承受的壓力，進而緩解癥狀，改善功能。手術(shù)細節(jié)依據(jù)狹窄的位置、受累脊椎階段分布、脊椎畸形、脊椎穩(wěn)定性、既往手術(shù)史及外科醫(yī)生的偏好而不同。手術(shù)方式包括傳統(tǒng)椎板切除術(shù)、雙側(cè)椎板切除術(shù)、單側(cè)椎板切除雙側(cè)減壓術(shù)及不同形式的椎板成形術(shù)。研究表明各種新手術(shù)同傳統(tǒng)手術(shù)相比并沒有明顯的療效差異。而手術(shù)治療同非手術(shù)治療相比，多數(shù)研究表明手術(shù)治療的短期療效較為明顯。而抑郁、心血管疾病、脊椎側(cè)凸、神經(jīng)孔狹窄、劇烈下肢疼痛、自身神經(jīng)缺陷等都會影響手術(shù)效果。

2、術(shù)后康復(fù)的作用：盡管研究表明腰椎管狹窄癥的術(shù)后治療比非手術(shù)治療效果較好，但術(shù)后只有60-70%患者對療效感到感到滿意。而術(shù)后積極的康復(fù)訓(xùn)練則可以提高患者治療效果，相比平時的普通護理而言，術(shù)后積極的康復(fù)訓(xùn)練在提高患者短、長期功能恢復(fù)方面頗為重要。

3、融合術(shù)的作用：腰椎管狹窄癥的腰椎融合術(shù)治療具有較大爭議。最近的臨床指南建議：針對不伴有脊椎畸形或脊柱不穩(wěn)定的腰椎管狹窄患者，腰椎融合術(shù)并無明顯的臨床療效，因此并不推薦（C級推薦）。而腰椎融合術(shù)，特別是復(fù)雜的腰椎融合術(shù)可增加術(shù)后死亡率、術(shù)后并發(fā)癥、再住院率及額外花費。

4、棘突間分隔術(shù)：棘突間分隔裝置被設(shè)計用于防止負重或腰伸過程中的腰椎壓縮。用微創(chuàng)技術(shù)使棘突分隔裝置插入相鄰棘突之間，從而擴展和減輕神經(jīng)受壓。副作用主要包括棘突骨折、冠狀動脈缺血、呼吸窘迫、血腫、死亡和肺水腫等。

4、微創(chuàng)腰椎減壓術(shù)：微創(chuàng)腰椎減壓術(shù)是在影像學(xué)指導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)處理合并黃韌帶肥厚的腰椎管狹窄癥的相關(guān)手術(shù)。盡管微創(chuàng)手術(shù)可明顯改善患者疼痛，但有隨機試驗表明，同硬膜外注射治療相比，微創(chuàng)治療在12周內(nèi)的療效沒有明顯不同。

影響治療的相關(guān)因素

退變性的腰椎滑脫癥：退行性腰椎滑脫癥是一種退行性腰椎畸形，上椎體相對下椎體前移，椎弓根保持完整。其可引起中央管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄而導(dǎo)致癥狀性腰椎狹窄。對于腰椎管狹窄癥合并退行性腰椎滑脫的患者，一般推薦的非手術(shù)治療包括患者教育、鎮(zhèn)痛藥物治療、屈曲強度和穩(wěn)定性練習(xí)，身體和認知治療側(cè)重日常生活的功能和活動。在合并腰椎滑脫的患者，手術(shù)治療具有更加明顯的療效，推薦腰椎減壓術(shù)和腰椎融合術(shù)。手術(shù)效果預(yù)測研究顯示，年齡小于67歲、女性、無消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)源性跛行、服用抗抑郁藥、對癥狀抗拒、對術(shù)后疼痛緩解期望較大的患者往往有更多獲益。

退變性的脊椎側(cè)彎：成人脊椎側(cè)彎亦可引起癥狀性腰椎管狹窄，其患病率和側(cè)彎的程度隨年齡的增長而增加。成人的脊柱側(cè)彎治療目前很多程度上取決于醫(yī)療專業(yè)人員的臨床專業(yè)水平及病人的偏好。研究表明外科手術(shù)及非手術(shù)治療在未來的管理中可以提供幫助。

總結(jié)：腰椎管狹窄癥是中老年常見的衰退狀態(tài)，特點是退行性變，軟組織侵入神經(jīng)周圍空間，導(dǎo)致神經(jīng)源性跛行和/或神經(jīng)根型疾病。老年人無癥狀性解剖學(xué)腰椎管狹窄在影像學(xué)上的高識別率、腰椎管狹窄癥癥狀的不典型及多變性以及腰椎管狹窄癥患者的異質(zhì)性等導(dǎo)致了診斷和治療的復(fù)雜性，且目前許多治療缺乏有力的證據(jù)基礎(chǔ)，而部分治療手段雖然效果肯定，但往往存在較大的潛在風(fēng)險。因此對于腰椎管狹窄癥的管理，需要醫(yī)生和患者的共同決策，基于充分的證據(jù)基礎(chǔ)，提供個性化的醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻：Jon Lurie, ChristyTomkins-Lane. Management of lumbar spinal stenosis. BMJ 2016;352:h6234 doi:10.1136/bmj.h6234(Published 04 January 2016 )

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