精準(zhǔn)外科
董家鴻
時(shí)代的進(jìn)步和科技的創(chuàng)新將積淀深厚的外科學(xué)帶入了一個(gè)嶄新的階段。現(xiàn)代科技和生物醫(yī)學(xué)的突飛猛進(jìn)、循證醫(yī)學(xué)的日漸興起、人文關(guān)懷的備受重視均顯著地改變著現(xiàn)代外科的業(yè)態(tài)，讓我們深感外科范式轉(zhuǎn)變的迫切。新范式應(yīng)基于臨床實(shí)踐的高度確定性，通過準(zhǔn)確決策和精確干預(yù)達(dá)成病灶清除、臟器保護(hù)和損傷控制三個(gè)外科要素的精確平衡，實(shí)現(xiàn)外科處理的安全、高效和微創(chuàng)的多目標(biāo)優(yōu)化，最終使病患獲益最大化。我們于2006年首次提出“精準(zhǔn)肝切除術(shù)”并繼而拓展為“精準(zhǔn)肝臟外科”理念［1-2］，我們?cè)谙盗醒芯亢团R床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，凝練了現(xiàn)代外科領(lǐng)域中“精準(zhǔn)”的哲學(xué)基礎(chǔ)、核心內(nèi)涵和技術(shù)特征，進(jìn)而提出“精準(zhǔn)外科”這一契合當(dāng)代社會(huì)需求和現(xiàn)代科技特征的外科范式［3-4］。有別于高精度的手術(shù)操作、理想化的手術(shù)方法或先進(jìn)的診療技術(shù)等單維度、局部化、孤立性的外科技術(shù)優(yōu)化，“精準(zhǔn)外科”涵蓋了包括病情評(píng)估、臨床決策、手術(shù)規(guī)劃、手術(shù)作業(yè)和圍術(shù)期管理在內(nèi)、以手術(shù)為中心的外科實(shí)踐全過程，是一種全新的外科理念及其派生出的理論和技術(shù)體系，已迅速滲透至肝膽外科、神經(jīng)外科、乳腺外科及其他諸多臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。
外科治療的結(jié)局主要取決于清除目標(biāo)病灶的徹底性、剩余器官功能代償狀況及手術(shù)創(chuàng)傷侵襲程度，追求三個(gè)外科要素在相互制衡中取得最優(yōu)化，是實(shí)現(xiàn)患者最佳康復(fù)這一目標(biāo)的關(guān)鍵。
一、最大化地清除目標(biāo)病灶
最大化清除目標(biāo)病灶是患者獲得最佳康復(fù)效果的前提。目標(biāo)病灶指針對(duì)消除癥狀和治愈疾病的預(yù)期目標(biāo)，需要去除的全部要害病變。在精準(zhǔn)外科范式中，先進(jìn)的可視化技術(shù)極大地提高了病灶評(píng)估的確定性。多排CT和高場(chǎng)強(qiáng)MRI等高精度現(xiàn)代化影像技術(shù)可較精確地確定腫瘤等病變的物理邊界，數(shù)字三維重建技術(shù)則可以精確重建器官的解剖結(jié)構(gòu)，從而精確顯示病變定位及病變與血管空間關(guān)系。術(shù)中超聲和MRI等可實(shí)時(shí)確定病變的位置和邊界、脈管的位置。體內(nèi)熒光顯像等技術(shù)還可以直觀顯示出腫瘤及其浸潤(rùn)邊界［5］。計(jì)算機(jī)輔助實(shí)時(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)能在整個(gè)手術(shù)過程中顯示病變與重要結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系［6］。這些可視化技術(shù)配合精準(zhǔn)的手術(shù)規(guī)劃和精細(xì)的手術(shù)作業(yè)，可以使外科醫(yī)師準(zhǔn)確控制切除范圍、最大化的清除病灶組織，提升了病灶切除的精準(zhǔn)性。對(duì)于神經(jīng)外科中低級(jí)別膠質(zhì)瘤的治療，已有多個(gè)研究結(jié)果表明，部分手術(shù)醫(yī)師認(rèn)定腫瘤完整切除的病例，經(jīng)術(shù)中影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)仍有腫瘤殘留［7］。術(shù)中影像，尤其是高場(chǎng)強(qiáng)MRI的應(yīng)用，可以在術(shù)中及時(shí)確定膠質(zhì)瘤范圍、發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤并予以精準(zhǔn)切除，以減少未來腫瘤復(fù)發(fā)和惡變的可能，增加腫瘤治愈的機(jī)會(huì)。
除各種診斷方法顯示的病灶本身外，目標(biāo)病灶還包括潛在受累組織，如惡性腫瘤在細(xì)胞水平上浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移所形成的現(xiàn)有物理診斷方法不能檢出的微轉(zhuǎn)移病變。外科醫(yī)師在借助影像學(xué)方法等評(píng)估病灶數(shù)量、大小、分布及脈管受累情況時(shí)，還應(yīng)考慮到其病變性質(zhì)及浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移行為，據(jù)此推斷病灶的病理邊界。肝門部膽管癌病灶具有軸向、輻向浸潤(rùn)及區(qū)域性淋巴轉(zhuǎn)移和神經(jīng)浸潤(rùn)的特性。因此，應(yīng)對(duì)病灶涉及的膽管、血管、淋巴、神經(jīng)組織和遠(yuǎn)隔器官等病理要素進(jìn)行全面評(píng)估。其標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式可采用以圍肝門切除為基礎(chǔ)聯(lián)合受累肝段切除的精準(zhǔn)根治術(shù)、區(qū)域性淋巴結(jié)、神經(jīng)叢廓清術(shù)等。這里提到的受累肝段指近端膽管和血管侵犯范圍已超出其單獨(dú)切除重建極限點(diǎn)的匯流肝段。而當(dāng)腫瘤侵犯肝臟重要脈管結(jié)構(gòu)時(shí)，聯(lián)合血管切除重建可顯著提高治愈性切除率和總體生存率。對(duì)進(jìn)展期肝門部膽管癌，肝切除術(shù)聯(lián)合門靜脈、肝動(dòng)脈切除及重建可將R0切除率和5年生存率分別提高至66%和30.3%［8-9］。
二、最大化地保護(hù)器官功能
重要器官的功能和結(jié)構(gòu)完整是決定術(shù)后器官功能代償和手術(shù)安全的關(guān)鍵因素。精準(zhǔn)外科范式下，神經(jīng)外科的治療目的由保護(hù)運(yùn)動(dòng)、感覺等基本神經(jīng)功能，逐步發(fā)展到保護(hù)語(yǔ)言、情感等高級(jí)精神活動(dòng)功能，以求真正使患者病愈后最大程度地回歸社會(huì)。近年來，高場(chǎng)強(qiáng)術(shù)中磁共振系統(tǒng)逐漸成為臨床應(yīng)用的主流，神經(jīng)導(dǎo)航也不僅僅停留在解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)航層面，同時(shí)包含了白質(zhì)纖維束、皮層功能區(qū)，甚至腫瘤代謝信息（磁共振波譜導(dǎo)航）的功能神經(jīng)導(dǎo)航。術(shù)中成像手段結(jié)合功能神經(jīng)導(dǎo)航，能有效地對(duì)抗“腦漂移”影響，最大限度地保留重要神經(jīng)功能結(jié)構(gòu)并達(dá)到腫瘤最大化清除的目的，顯著降低手術(shù)致殘率和致死率，改善手術(shù)效果［7］。
精準(zhǔn)外科范式在肝臟外科中倡導(dǎo)基于肝臟儲(chǔ)備功能量化評(píng)估和肝實(shí)質(zhì)體積精確測(cè)量的定量肝切除。依據(jù)肝實(shí)質(zhì)病變情況、Child-Pugh分級(jí)、吲哚氰綠15 min潴留率等作為關(guān)鍵參數(shù)，已構(gòu)建了安全肝臟切除決策系統(tǒng)。安全肝切除的前提是剩余肝臟的功能性體積不小于必需功能性肝體積，后者因患者的肝臟儲(chǔ)備功能、體重和全身生理病理狀態(tài)而呈現(xiàn)顯著個(gè)體化差異。當(dāng)預(yù)留剩余功能性肝體積小于必需功能性肝體積時(shí)，可以采用術(shù)前預(yù)留肝葉梗阻膽管引流、選擇性門靜脈栓塞、術(shù)中深部小病灶射頻消融技術(shù)等手段來增加和保護(hù)剩余功能性肝體積。廣泛累及雙側(cè)肝臟的肝內(nèi)外膽管囊狀擴(kuò)張癥是膽道外科的棘手難題。除了肝移植，為了確保足夠的剩余功能性肝體積，傳統(tǒng)外科往往選擇切除肝外及部分肝內(nèi)囊狀擴(kuò)張，曠置剩余病變，但可能導(dǎo)致癥狀反復(fù)甚至發(fā)生惡變。精準(zhǔn)外科理念下，外科醫(yī)師可借助高分辨率影像學(xué)技術(shù)及三維立體重建等手段，量體裁衣式地設(shè)計(jì)手術(shù)方案，精準(zhǔn)實(shí)施規(guī)則性大范圍肝切除，并通過脈管重建保留正常肝實(shí)質(zhì)，使剩余功能性肝體積最大化。這樣既可以徹底清除肝內(nèi)外病灶，又可保證剩余肝臟功能的足夠代償，變革了膽管囊狀擴(kuò)張癥的治療模式。
三、最大化地減免手術(shù)創(chuàng)傷
通過實(shí)施涵蓋手術(shù)治療全過程的損傷控制策略和措施，可減低手術(shù)對(duì)患者造成的生理和心理創(chuàng)傷反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)。這些策略包括避免盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍、有效控制出血、減少組織損傷、微創(chuàng)入路手術(shù)及采用良好鎮(zhèn)痛、控制靜脈輸液量、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等。
進(jìn)入21世紀(jì)，乳腺癌的治療策略已由“最大耐受性根治治療”向“最小有效治療”的精準(zhǔn)外科范式轉(zhuǎn)變［10］。包括選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)、選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式和圍手術(shù)期輔助治療。目前常用的乳腺癌手術(shù)方式有乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)、乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)、保留乳房的乳腺癌局部擴(kuò)大切除術(shù)等。保乳術(shù)被提出后，經(jīng)過長(zhǎng)期臨床研究證實(shí)，在適應(yīng)證恰當(dāng)和包括放射治療在內(nèi)的綜合治療保障下，患者的總體生存率和無瘤生存率與改良根治術(shù)相當(dāng)，而患者的生存質(zhì)量得到了明顯改善。
微創(chuàng)入路手術(shù)在現(xiàn)代外科領(lǐng)域中扮演著不可或缺的角色。內(nèi)鏡及腔鏡技術(shù)已在越來越多的甲狀腺、胸腹盆腔器官手術(shù)中發(fā)揮重要作用。如95％的膽囊切除術(shù)可在腹腔鏡下完成，梗阻性黃疸的內(nèi)支架術(shù)、急性化膿性膽管炎的內(nèi)鏡引流等也使眾多患者得到了有效治療。機(jī)器人外科的誕生與發(fā)展更是突破了傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)操作精度及可控性欠佳的局限，可在狹小深在的空間內(nèi)進(jìn)行良好暴露、精細(xì)解剖和微細(xì)吻合，在肝膽外科、心臟外科、泌尿外科及婦科手術(shù)中優(yōu)勢(shì)明顯，有效減少術(shù)中出血量、降低并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)手術(shù)率，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)與精準(zhǔn)的統(tǒng)一。
四、精準(zhǔn)外科展望
現(xiàn)代科學(xué)為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)外科奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和技術(shù)支撐。但面對(duì)結(jié)構(gòu)和功能極為復(fù)雜的人體及復(fù)雜多變的疾病，即使在科技高度發(fā)達(dá)的今天，我們?nèi)匀粺o法完全消除外科實(shí)踐中的不確定性并保證理想的外科治療效果。為了獲得外科實(shí)踐更高的確定性，我們還需要深入研究和認(rèn)識(shí)人體和器官的復(fù)雜功能及人體系統(tǒng)器官間功能整合精密調(diào)控的細(xì)胞分子機(jī)制，全面獲取、解讀各種疾病相關(guān)的分子信息并將患者個(gè)體特異性的分子信息和臨床病理特征進(jìn)行整合，為患者提供量體裁衣式的外科服務(wù)。我們還需要針對(duì)腫瘤、心腦血管病等重大疾病外科治療的核心問題進(jìn)行系統(tǒng)研發(fā)以可量化、可視化和可控化為特征的現(xiàn)代外科技術(shù)，提升外科技術(shù)的確定性和精準(zhǔn)性。我們期待借助第三次工業(yè)革命興起及醫(yī)療改革的契機(jī)，通過構(gòu)建精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)產(chǎn)學(xué)研一體化的聯(lián)盟，實(shí)現(xiàn)生命科學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程和信息技術(shù)的融合，大力推動(dòng)精準(zhǔn)外科的實(shí)踐向完美外科的目標(biāo)不斷邁進(jìn)。
（參考文獻(xiàn)略）
（本文編輯：李靜）
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