腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是腰腿痛最常見的原因。對于需要手術的患者，傳統開放式手術損傷大、對脊柱穩定性有影響。隨著微創理念和技術的發展，微創方法不斷涌現。微創的精髓是應該與傳統手術療效相似，卻能最大限度地保持脊柱結構，在減壓和減少破壞之間達到一個平衡。我在此介紹目前最熱門腰椎微創-椎間孔鏡技術。
經皮內窺鏡下髓核摘除技術（椎間孔鏡技術）
目前是最為理想的微創治療方法，既可以根本解決椎間盤突出問題，同時不影響脊柱功能結構、創傷小、恢復快。經皮內窺鏡下髓核摘除技術（椎間孔鏡技術）正是符合了這種要求。
YESS技術創始人 Anthony Yeung
1997年Yeung等研究出第三代脊柱內窺鏡YESS系統( Yeung Endoscopy Spine System ) ，標志著這一微創技術逐步走向成熟。
TESSYS技術創始人 Thomas Hoogland
隨著脊柱內窺鏡技術和手術器械的不斷改進和發展，以及先進手術設備如激光、射頻、手術導航和手術機器人系統的臨床應用，使經皮椎間孔鏡技術發生了革命性改變。
從早期的后外側經皮腰椎間盤盲切，發展到當今內窺鏡直視下的直接切除、從過去經Kambin安全三角區進入椎間盤內行間接的椎間盤減壓，發展到當今能經椎間孔入路行椎間盤游離組織塊的直接摘除和粘連神經根的松解、從過去只能做單純的包容性腰椎間盤突出，發展到能完成各種類型的腰椎間盤突出、脫出和游離組織塊的直接手術摘除，以及椎間孔狹窄的經皮椎間孔擴大成形術，從過去只能做椎間盤的切除，發展到能完成經皮的腰椎間融合，該手術己成為當今最具發展潛力和最微創的脊柱內窺鏡技術。
周躍教授
張西峰教授
近年來，隨著經皮椎間孔鏡( PELD )技術在國內迅猛開展，這是一項開展最早的微創脊柱外科內鏡技術，也是一項正在煥發出青春的新技術。 該技術是真正意義上的脊柱內窺鏡系統，內窺鏡直視下操作，可清晰、完整摘除突出組織或脫垂髓核，清除骨質增生、治療椎管狹窄、同時該套設備配備了射頻刀頭，能夠在術野內利用射頻技術修補破損的纖維環；不切開深部組織，不損傷脊柱周圍肌肉、韌帶、骨性結構，最大程度保護脊柱穩定性；創傷小、恢復快、安全性高。
椎間孔鏡與脊柱內窺鏡類似，是一個配備有燈光的管子，它從病人身體側方或者側后方（可以平可以斜的方式）進入椎間孔，在安全工作三角區實施手術。在椎間盤纖維環之外做手術，在內窺鏡直視下可以清楚的看到突出的髓核、神經根、硬膜囊和增生的骨組織。然后使用各類抓鉗摘除突出組織、鏡下去除骨質、射頻電極修復破損纖維環。手術創傷?。浩つw切口僅6mm，如同一個黃豆粒大小，出血不到20ml，術后僅縫1針。 是同類手術中對病人創傷最小、效果最好的椎間盤突出微創療法。
椎間孔鏡通過在椎間孔安全三角區、椎間盤纖維環之外，徹底清除突出或脫垂的髓核和增生的骨質來解除對神經根的壓力，消除由于對神經壓迫造成的疼痛，其手術方法是通過特殊設計的椎間孔鏡和相應的配套脊柱微創手術器械、成像和圖像處理系統等共同組成的一個脊柱微創手術系統。在徹底切除突出或脫垂髓核的同時，清除骨質增生、治療椎管狹窄、可以使用射頻技術修補破損的纖維環等。
A:單純椎間盤突出和部分脫垂型病例，首選后外側安全三角區入路。
B:遠外側水平入路適用于中央巨大型突出。
C:后路或椎板間入路適用游離或鈣化型患者
微創治療的療效關鍵是選擇適應癥，確認問題椎間盤，選擇最合適的微創方法。椎間孔鏡下或內鏡下顯微椎間盤摘除術的選擇標準與椎板切開、椎間盤摘除術的選擇標準并沒有本質的差別。選擇行微創手術的椎間盤突出癥患者必須表現出神經根受壓的癥狀和體征，適應癥和禁忌癥如下：
適應癥
持續或反復發作根性疼痛（腿部疼痛），至少是根性疼痛重于腰痛。
經嚴格保守治療無效。包括運用甾體或非甾體消炎止痛藥、理療、作業或條件訓練程序，建議至少保守治療4-6周，但如果出現神經癥狀進行性加重，則需要立即手術；
直腿抬高試驗陽性；
禁忌癥
有基礎疾患，如心臟病、癲癇等，或其他潛在需要改為靜脈麻醉或全身麻醉風險者；
患有傳染較強的疾病，門診消毒及隔離條件不夠者；
有精神疾患、酗酒等不能配合者；
有智障及其他不能正常交流者；
小孩年齡小于14歲；
成人年齡大于80歲；
有脊柱不穩需要置入內植物者或其它需要內固定矯形者
椎間孔鏡臨床優勢
經皮椎間孔鏡（成功為許多腰椎間盤突出的患者實施了椎間盤髓核摘除手術?；颊呔鶠檠春蛦蝹认轮派涮弁矗涍^藥物、臥床等治療無效，嚴重影響工作和生活。經充分準備后，在局麻下經腰椎側路途徑，完成鏡下椎間盤髓核摘除，即刻解除了患者的痛苦。術后癥狀緩解如常人，術后1分鐘可以下地，手術當天出院。
據了解，該技術通過特殊的外側椎間孔入路途徑，在內窺鏡監視下摘除椎間盤突出組織，比通常的后路手術創傷小。典型的椎板切除術為了接近目標點，必然對脊柱穩定重要作用的結構造成廣泛破壞，這通常要求立即進行脊柱融合。
相反地，椎間孔鏡技術通過專利的擴孔器和相應的醫療儀器，逐漸擴大椎間孔，完全摘除任何突出或脫出的碎片以及變性的炎性髓核。并可對病變部位進行持續灌洗消炎，運用射頻電極修補纖維環，消融神經致敏組織，阻斷環狀神經分支，解除患者軟組織的疼痛。
椎間孔鏡與其他治療比較
我理解，椎間孔鏡最大的優勢在于它的入路。是從自然的解剖通路（椎間孔）進入，從神經根和硬膜的下面最文章。比后路手術具有得天獨厚的優勢。這種技術從誕生之日起，就具有先天優勢。
另外的優勢在于直視技術。不但提高了安全性，與髓核機械切除減壓、化學髓核溶解或激光氣化等間接減壓技術相比，椎間孔鏡下椎間盤摘除術是針對性切除突出椎間盤碎片、減壓神經根的直接技術。
而近年被廣大認可的后路椎間盤鏡技術（MED），雖然可應用于各類腰椎間盤突出癥，但是因其手術入路及手術過程與小切口開放手術方法相同，都需經椎旁肌入路和實施椎板開窗，肌肉韌帶和骨質結構切除，因此其微創性有限。椎間孔鏡技術與其相比具備創傷更小，出血更少，麻醉更簡便，術后恢復更快及經濟負擔更輕等明顯的優勢。
椎間孔鏡技術優勢總結：
（1）手術創傷?。号c常規開放手術相比，脊柱微創手術切口更小，對椎旁肌肉的損傷也明顯減小。
（2）療效滿意：對于合適的患者，療效高于開放手術，優秀率超過85％。
（3）恢復快，做完后1分鐘下地。
（4）手術出血非常少，可以說忽略不計。
（5）皮膚切口小（6毫米），更美觀。
（6）術后1分鐘即可下地，當天出院，住院僅幾小時。
（7）疾病復發和再發時更容易補救，甚至可以補救開放手術的問題。
該技術代表一種全新的脊柱微創手術概念，是椎間盤突出癥治療方法的突破性發展。由于它的諸多優越性，目前國際脊柱外科領域已經公認椎間孔鏡髓核切除術將占據這一領域的主導地位。
目前，臨床上最常采用的術式分別為：Yeung等介紹的經Kambin 安全三角區進入椎間盤內行間接椎間盤減壓的YESS技術和Hoogland 等設計的經椎間孔進入椎管內行直接神經根松解和減壓的 TESSYS( Transforaminal Endoscopic Spine System ) 技術。雖然這兩種技術都是在局麻下經后外側入路行腰椎間盤切除，但無論在手術理念、穿刺方向和手術工作套管的放置部位上都有所不同。
YESS 技術是在原有腰椎側后路經皮椎間孔內窺鏡的基礎上，設計出來的一種硬桿狀、組合式、多管道、廣角的經皮椎間孔內窺鏡系統，同時將手術工作套管末端設計為不同角度斜面，這些設計不但使術者在廣角手術視野下經單通道即可完成直視下的椎間盤切除和神經根減壓，而且也可在同一廣角視野下看見硬膜外間隙、纖維環的內外側壁和椎間盤內間隙。
在具體手術操作技巧上，采用經椎間 Kambin 安全三角區進入椎間盤，由椎間盤內逐步向外切除椎間盤組織，并在高速磨鉆、雙極射頻和側孔激光輔助下行椎間孔擴大成形的單通道或雙通道技術。YESS 手術具有操作比較簡單和容易掌握，但也存在適應證相對狹窄，難以摘除脫出和游離的椎間盤組織。
Hoogland 等針對 YESS 技術存在的不足，設計了一套不同直徑的椎間孔鉸刀，通過逐級切除下位椎的部分上關節突前下緣骨質結構，擴大椎間孔，將手術工作導管直接置入椎管，在內窺鏡直視下，經硬脊膜前間隙直接下取出脫出或游離腰椎間盤組織。
采用該技術不但能處理各種類型的腰椎間盤突出或脫出，而且還能直接取出游離的椎間盤組織，并可同時行腰椎間孔擴大成形。由于 TESSYS 手術是經擴大后的椎間孔進入椎管，不但手術工作套管比較容易置入，而且不經過范圍比較狹小的 Kambin 三角進入椎間盤內，有效避免和降低了穿刺與置管過程中對出行神經根和背根神經節的損傷。但該技術也存在操作難度較高、學習曲線較長、易損傷椎管內血管、走行神經根和硬膜囊等缺點。
剛開展 PELD 手術的初學者們總愛問：什么是 YESS 技術？什么是 TESSYS 技術？臨床上兩者之間如何正確選擇？一旦掌握了 TESSYS 技術，是否意味著應該放棄 YESS 技術。我們認為，這兩種技術雖然在操作方法上有所不同，但都有各自的最佳適應證。
YESS 技術最適合椎間盤源性腰痛的髓核減壓和撕裂纖維環成形術，而 TESSYS 技術卻最適合巨大的椎間盤脫出和游離的椎間盤組織的直接摘除，兩種技術之間存在相輔相承的關系。因此，我們在臨床上不但要掌握這兩種技術的正確操作方法，而且還要掌握并正確選擇這兩種手術的最佳適應證。
簡式技術(Easy Technique ET技術)是解放軍總醫院張西峰醫師在實踐中總結的技術，是學習YESS和TESSYS后在實際中形成的改良YESS技術，兼具兩種方法特點的技術。他本人總結特點為：“簡”和“變”。優點：快、準、寬。缺陷：變，年輕醫生學習和掌握需要更長的時間。理念是：Margin或者Face to marginof posterior ligment。翻譯過來就是“邊緣”或者“面對后縱韌帶邊緣”，就是將工作面放在后縱韌帶邊緣的技術。
簡式技術操作過程：
1、簡單的體位排除腰骶部后凸角度的俯臥位?？梢哉郫B手術床，或者使用可以透過X射線的體位墊都可以。不是必須昂貴的名牌的手術床或者體位架。
2、簡單的透視過程沒有特殊情況下，只進行正位透視。最少的透視次數是兩次，一般透視的次數控制在6次以內。從透視的次數上，可以看見醫生掌握該技術的水平。Ahn醫生報告他們手術的時間是49.8分鐘，約 225次曝光。301醫院的手術按照4-10次透視計算，僅僅2.4-6秒的曝光時間。
3、簡單的麻醉過程使用1%的利多卡因，僅僅麻醉痛覺神經，不影響運動神經。手術中患者痛覺消失，運動功能正常，可以配合醫生完成手術的過程。
4、簡單的手術過程按照“面對后縱韌帶”的入路原則，結合患者的術中神經監護，可以以最快的速度摘除單純突出的、向上游離、向下游離的椎間盤和纖維環碎片。在特殊器械的配合下可以完成椎間盤突出鈣化的病例、椎管狹窄的病例。
5、簡單的術后處理按照國家規定，PELD手術已經不屬于圍手術期使用抗生素的手術。圍手術期不使用抗生素，僅使用止痛藥或/和脫水藥。
PELD手術風險與并發癥
PELD 手術最常見風險是術后椎間隙的感染、神經根的損傷，硬膜囊的撕裂、椎管內的出血，瘢痕粘連。雖然，上述并發癥可發生在任何脊柱手術中，但 PELD 手術并發癥的發生率是目前所有微創脊柱外科手術中最低的。
雖然，臨床上 PELD 外科手術的并發癥發生率較低，但手術風險依然存在，一旦發生將是災難性的，手術者必須了解和重視。
常見手術風險包括：
( 1 ) 纖維環前方穿通是潛在的手術風險，可能導致腸道、血管損傷；
( 2 ) PELD 手術的另一缺陷是手術操作要在“二維”可視化空間下，或“盲視”狀態下進行，所以術者心中必須清楚器械的置入深度和方向，在用鉸刀開窗的時候保護好重要解剖結構，脊神經根就可能貼附在椎間盤和纖維環上，可能被刮刀或其他切割系統連椎間盤一起切除；
( 3 ) 術者必須注意解剖和神經根變異，如神經根分叉，可能就包埋在纖維環脂肪內，附近還連接有分叉神經叢。據文獻報道，這些分叉神經叢可能是自主神經，一旦損傷可造成下肢感覺和運動功能的損傷。
感覺麻木是經皮椎間孔鏡術后最常見的主訴，發生率在5%～15%，通常為一過性，原因還不清楚，可能與術后神經功能恢復相關，通常發生在術后數日或數周，也可能是背根神經節受損所致。
這種情況無法完全避免，即使使用皮節體感誘發電位、持續性肌電圖等最敏感神經監護手段也無法確定其原因。在椎間孔成形術中，即使出行神經根清楚辨認，并在良好保護的前提下，刺激出行神經根的背根神經節，甚至輕微的牽拉和刺激都可導致術后皮膚感覺麻木。
PELD 手術因特殊的手術入路有增加額外的醫源性損傷的風險。為保證手術安全而采用局部麻醉，這是因為患者處于清醒狀態，能把術中疼痛感受迅速反饋給醫生，以幫助醫生了和判斷手術的安全性。
對大多數椎間盤突出和椎間盤源性疼痛，經驗豐富的外科醫生都會選擇經皮椎間孔鏡下側后入路作為治療方式。新式的神經監護儀器和設備能在刺激神經的時候提醒醫生，甚至在器械沒有和神經直接接觸時也能敏感反饋。神經監護對于剛開始進行經皮椎間孔鏡手術的醫生有提醒的作用。
PELD手術 VS MED手術
1997年，Foley 首次報道經后路顯微內窺鏡腰椎間盤切除 MED 治療腰椎間盤突出癥以來，全球已有1000 余家醫療機構開展這一手術，并取得較為滿意療效。
MED 手術吸取了傳統后路椎板間隙開窗技術與內窺鏡下微創技術之優點，通過一系列擴張通道來完成手術入路的建立，并通過 1.6 cm 微創工作通道來完成過去只有通過開放手術才能完成的椎板開窗、小關節切除、神經根管減壓及椎間盤切除等手術。
由于先進的攝、錄像系統將操作視野放大了 64 倍，與直視下的手術相比，在術中能更加準確地辨認和保護好手術視野區的硬脊膜囊、神經根和椎管內血管叢, 同時清晰的手術視野又確保更加安全精準地完成各種手術的操作，有效避免傳統手術視野小、操作粗暴和骨關節結構破壞較大的缺點，最大限度地保留脊柱后韌帶復合結構的完整性，從而有效降低術后瘢痕粘連和腰椎不穩定的發生率。
自 1999 年該技術引進我國后，目前國內已有 600 余家醫療機構開展這一技術。因創傷小、出血少以及術后恢復快等優點，為微創脊柱外科技術和傳統手術之間架起了一座橋梁，由此推動了中國脊柱微創外科事業的發展和進步。
近年來，隨著 PELD 技術在國內的迅猛開展，有初學者總愛問是先選擇 PELD 技術好？還是先開展 MED手術好？甚至有部分學者認為既然有了 PELD 技術，是否意味著 MED 技術已經過時或應被歷史所淘汰。
筆者認為微創脊柱外科手術不是一個單一的技術，而是由各種微創脊柱外科技術聚合在一起的大家庭，每個成員都有其獨特的功能和作用，每個技術都有最佳的手術適應證，一名優秀的微創脊柱外科醫生，不但要了解和掌握更多的微創脊柱外科新技術，而且還要學會正確的選擇和應用，這樣才能達到事半功倍的效果。
例如在腰椎中央椎管和神經根管狹窄伴腰椎間盤突出癥的微創外科手術治療中，MED 手術可采用經單側入路行雙側潛式減壓，不但減壓充分有效，而且骨關節結構破壞較小，完整保留了減壓對側的小關節突結構，從而有效避免了傳統減壓手術，術后需要固定融合等缺點。對此，目前的 PELD 技術或 PEID 技術還難以達到 MED手術的充分減壓效果。因此，MED 技術不但不會被淘汰，而且還有進一步發展的空間。
在如何選擇 PELD或 MED 技術問題上，每位醫生應根據自身的技術水平和本單位的醫療設備條件決定。MED 技術是在傳統經典的后路開窗手術基礎上發展而來，學習曲線較短，手術操作容易掌握，手術適應證廣，無放射性損傷。而PELD 手術學習曲線相比較長，手術操作難度較高，醫生的 X 射線損傷較大，但手術的創傷小、椎管內干擾少、患者恢復快，是目前治療腰椎間盤突出癥最微創的外科手術，同時在復發性腰椎間盤突出癥和下腰椎手術后失敗綜合征的微創手術翻修中，具有傳統翻修手術無法比擬的獨特手術效果。
為了精確確定突出或脫垂的髓核的位置和性質，以及椎間孔骨質增生的情況，手術前要進行徹底的影像學檢查，特別是CT和MRI是精確確定髓核大小、位置和性質的重要手段。
種類與普通手術相同，如有異常需要進一步檢查，或者請相關科室會診。術前檢查包括：心電圖、胸片、血常規、血沉、C反應蛋白、血液生化、血清六項、凝血。
一般來講，大部分患者術后效果都很好。例如，術后一分鐘，病人就能下地行走，直腿抬高試驗比原來更高。之后的效果總結有幾種。
一是，術后不錯，之后療效一直不錯。大多數病人（91-93%）屬于此類。
二是，一小部分病人（5-6%），術后不錯，但之后早期存在疼痛，不適，一般2-3月后慢慢就很好。不用擔心。
三是，非常少比例的患者（2-4%），術后一直存在癥狀，甚至到3個月還是很疼痛，需要臥床，對于這種情況，可能需要后續的其他治療方法進行處理。
微創椎間孔鏡技術參數
創傷大?。?6mm
手術時間： 40-90分鐘
安全性： 與傳統開放手術相同
手術有效率： 91%-93%
手術優秀率：90%左右
復發率：2年內， 4.7%左右
出血量： 10-20ml
疼痛度： 輕微疼痛，術后稍痛，
鎮痛藥使用：局部麻醉，約10ml利多卡因
下地時間：術后1分鐘
臥床時間 ：不需要嚴格臥床
術后護理：1天后基本可自理 較復雜，術后需傷口引流等，需6天后方可坐立
康復時間：每天可以下地活動，建議6-8周后工作，3個月之后鍛煉。
經典病例一
高* 女，腰痛伴左臀部疼痛麻木，左足麻木半月。
查體：腰5骶1棘間及左棘旁壓痛、叩痛明顯，疼痛向左臀部放射，左臀部外側及左足底皮膚感覺減退，左跟腱反射減弱，左側直腿抬高試驗陽性（40°），加強試驗陽性。
腰椎MRI示：L5S1椎間盤突出，左側神經根受壓。
（圖）術前X線片
（圖）術前CT
（圖）術前MRI
（圖）體表定位
（圖）穿刺針定位
（圖）置入擴張管
（圖）術中
（圖）取出的游離髓核
（圖）術前直腿抬高試驗陽性
（圖）術后1分鐘直腿抬高試驗，恢復正常高度
一部新車，各種功能都非常完好。而當天長日久，磨損或者不注意，小毛病就來了。這個時候，我們簡單的保養就沒有問題。汽車還是正常工作。隨著日積月累，汽車也總有需要修理的時候。這是，當我們到4S店修理時，需要每次只是針對性地修理完善一種功能，能用的零件還是要省著用的。
其實，腰椎間盤的治療也基本按照類似的道理進行階梯治療。我強調椎間盤突出治療的平衡理論（修車理論），就是從生下來，我們就要力爭脊柱平衡，作為生命之柱，支撐著我們的工作。脊柱的平衡是硬道理，是最大的智慧。但是，我們的壞習慣和勞損，導致脊柱不平衡了，不堪重負了，就需要我們使它重新獲得平衡。
如果是小問題，我提倡綠色環保的鍛煉方式，通過自身干預，力爭調整好脊柱。
當我們的脊柱失衡嚴重，影響工作學習，而且無法自我解決了，可能需要醫生幫一點忙，重新使患者平衡，然后通過正確的日常管理，重獲平衡。
而醫生幫忙的方式，我要說的是椎間盤突出屬于退行性疾病，它的治療原則是階梯治療和“能小則小，能微則微”的原則，盡最大可能使用微創的方法。
值得強調的是，無論任何微創治療的方法，都屬于階梯中間的一步。期望一步治愈、永不復發的觀點是錯誤的，也是不客觀的。腰椎是誰弄壞的？是患者本人，只有通過生活中注重，養成良好習慣，加上必要時候醫生一點點幫助，才能使我們的腰椎平衡，健康。
1. 邵將，賈連順。腰椎間盤退變及突出發展百年回顧，《中國矯形外科雜志》2007年第15卷第11期
2.陳德喜，李巍。腰椎外科中西醫治療技術，人民軍醫出版社
3.坎貝爾骨科手術學第十版
4.王以鵬，中華醫學會第十一屆骨科學術會議暨第四屆COA國際學術大會論文集
5.周躍教授，《如何正確看待經皮椎間孔鏡（PELD）技術之我見》。
6.張西峰教授，《PELD療效為什么優于其他椎間盤摘除方法？就憑簡式手術！》
7.Anthony T Yeung , COA 2014 30th Anniversary Lecture
黃鵬博士，301醫院骨科副主任醫師、副教授、碩士導師，本碩畢業于黑龍江哈醫大，博士就讀北京，美國脊柱專業留學。全軍首位“北京科技新星”B類得主，301十杰青年。
中國醫師協會骨科醫師分會青年工作委員會副主任委員、骨質疏松工作委員會委員。中國老年醫學會骨與關節分會委員會秘書長。Journal of Orthopaedic Surgery and Reasearch 執行編委，主編《骨科速查》一書。全國骨質疏松講師團員，美國著名脊柱雜志網站Spine中文版版主（2011），全國青年脊柱論壇成員。全國脊柱微創內鏡專家委員會委員（2014）。北京衛視《我是大醫生》主持人（2014）。
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