深入人心的急性前壁心肌梗死心電圖表現為胸導聯ST段抬高、T波倒置。但我們是否可以根據心電圖胸導聯ST段抬高伴T波倒置表現瞄準為急性前壁心肌梗死呢？答案一定是否定的。下面福爾摩斯醫生用兩個病例向大家分析一下。
病例1
65歲 ，男性，因發作性胸悶、胸痛10年余，加重1月入院；既往有高血壓12年，脂肪肝及右腎結石1年余。化驗結果TnI 0.43ng/mL，NT-proBNP 91.1 pg/mL。心電圖如圖1所示， V2-V6 ST段抬高伴T波倒置，I, II, aVL,V1-V6導聯T波倒置，III, aVF導聯T波低平，aVR導聯T波直立；且V2-V6導聯ST-T形成穹窿樣改變。
圖1
一線大夫看到心電圖后隨即向福爾摩斯醫生報告懷疑患者發生急性前壁心肌梗死。福爾摩斯醫生仔細偵查心電圖后，遂向一線大夫說此患者有心尖部室壁瘤。并讓一線大夫為患者預約心臟超聲，結果提示心尖部室壁瘤形成，且心肌厚度正常，證實了福爾摩斯醫生的診斷。并且患者冠脈造影結果未見明顯異常如圖2所示，而左室造影結果如圖3，可見心尖部室壁瘤形成。
圖2
圖3
病例2
76歲，男性，因陣發性心前區疼痛伴后背痛3年入院，既往有高脂血癥7年，痛風2年。化驗結果TnI為陰性，NT-proBNP 為1664 ng/L。入院心電圖如圖4所示：V2-V5 ST段抬高伴T波倒置，I, II, III, aVF,V1-V6導聯T波倒置，aVL、aVR導聯 T波直立；且V2-V5導聯ST-T形成穹窿樣改變。
圖4
一線大夫看到心電圖后仍向福爾摩斯醫生報告懷疑患者發生急性前壁心肌梗死。福爾摩斯醫生仔細偵查心電圖后，遂向一線大夫說此患者有心尖部室壁瘤。心臟超聲結果提示心尖部室壁瘤形成，且心肌厚度正常，最終證實了福爾摩斯醫生的診斷。并且患者冠脈造影結果未見明顯異常，而左室造影結果如圖5，可見心尖部室壁瘤形成。
圖5
看了上面兩個病例，您可能會問，福爾摩斯醫生是如何根據心電圖表現而瞄準心尖部室壁瘤而排除急性前壁心肌梗死呢?
答案是：全導聯T波倒置；胸導聯ST段抬高伴T波倒置，形成ST-T形成穹窿樣改變。
知識點
1、全導聯T波倒置
解析請看我們之前發表的病例《一招搞定全導聯T波倒置》。
兩個病例均出現了全導聯T波倒置，因此心室復極向量（T波綜合向量）逆心尖部而指向第四象限（圖6）。
圖6 左室心尖部室壁瘤T波向量示意圖
2、胸導聯ST段抬高伴T波倒置形成ST-T穹窿樣改變
心尖部室壁瘤常為急性心肌梗死的并發癥，有報道稱其與肥厚型心肌病、Chagas病、結節病等相關，心尖部室壁瘤也可是先天性或醫源性所致。有研究顯示V4-V6導聯ST段抬高形成ST-T穹窿樣改變，在肥厚型心肌病患者中有助于診斷心尖部室壁瘤，具體機制不明。而此兩位患者的心臟超聲未提示心肌肥厚，因此兩位患者應為先天性心尖部室壁瘤。
鑒別診斷
1、急性前間壁心肌梗死
由于心尖部室壁瘤患者心電圖有胸導ST段抬高伴T波倒置，因此其需要與急性前壁心肌梗死心電圖進行鑒別。
二者主要區別為：（1）急性前壁心梗超急性期有T波高尖直立，急性期出現T波倒置伴ST段上斜性抬高，ST段與T波可形成紅旗飄飄樣改變，而不是穹窿樣改變。（2）急性前壁心肌梗死心電圖往往有胸導R波遞增不良，而心尖部室壁瘤由于室間隔未受累，故心電圖無此表現；（3）急性心肌梗死患者TnI水平會有大幅度升高，而心尖部室壁瘤患者TnI水平正常或輕度升高。
2、心尖肥厚型心肌病
心尖部室壁瘤患者心電圖有胸導T波倒置需要與心尖肥厚型心肌病的T波倒置(圖7)進行鑒別，二者區別為：
（1）心尖肥厚型心肌病有QRS高電壓，而心尖部室壁瘤QRS無高電壓；（2）心尖肥厚型心肌病無胸導聯的ST段抬高，僅有T波倒置，心尖部室壁瘤胸導聯ST段抬高伴T波倒置形成穹窿樣改變。
圖7
圖8 心尖肥厚型心肌病核磁
小結
當心電圖有胸前導聯ST段抬高伴T波倒置的時候，我們不要單純地懷疑其是否發生了心梗，而要仔細觀察分析心電圖。并且心電圖出現全導聯T波倒置；伴胸前導聯ST段抬高伴T波倒置，形成ST-T形成穹窿樣改變時（圖9），我們要高度懷疑患者是否存在心尖部室壁瘤。
圖9
參考文獻
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Ozeke, O., et al., Lateral ST elevation as a practical electrocardiographic clue for apical aneurysm in hypertrophic cardiomyopathy patients. International Journal of Cardiology, 2016. 207: p. 194-195.
Cui, L., et al., Mid-Ventricular Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy and Apical Aneurysm Mimicking Acute ST-Elevation Myocardial Infarction. Annals of Noninvasive Electrocardiology, 2016. 21(1): p. 98-101.
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