冠狀動脈慢性完全閉塞病變（CTO）被定義為冠狀動脈罪犯血管狹窄程度100%且超過 3 個月的病變。國際數據庫和一些大型研究認為，冠心病患者有 16%～19%（日本）或者 29%～33%（北美）幾率存在 CTO，如何合理治療 CTO 十分重要。
近日，有兩組專家針對 CTO 的治療方法在 Circulation 雜志上進行了辯論。來自英國布里斯托爾皇家大學心臟研究所的 Ascione 等教授認為冠狀動脈慢性完全閉塞病變（CTO）應該采取冠狀動脈旁路移植術（CABG）治療。而來自美國克里斯蒂安娜衛生保健系統的 Weintraub 教授等則認為 CTO 不應該常規使用 CABG 治療。讓我們來看一下專家間的博弈。
正方：CABG 應用于 CTO 常規治療
Ascione 等教授認為，所有 CTO 患者的治療方案應建立在冠脈解剖的評估上，由心臟團隊支持，充分考慮可能發生的風險。
目前 PCI-CTO 缺乏臨床證據和美國及歐洲指南支持，這導致了 CTO 治療出現了地理差異。一項來自日本的研究報告，61% 的 CTO 患者進行了 PCI 治療，這與之前北美 6%~9% 的比例相差很遠，CTO 治療需要指南規范。
CTO 患者有很大幾率合并多種疾病，并且在 SYNTAX 評分系統中也處于高分位置。多重危險因素使患者在臨床和心臟特征上變異性很大。不僅如此，冠心病患者的冠脈解剖依賴冠脈造影，由于 CTO 病變的特殊性而進行逆向造影，將降低了冠脈解剖評估的準確性。
無法進行準確的冠脈解剖評估，使得 PCI 治療增加了許多不確定性。PCI 不適合在冠脈遠端節段進行，但是 CABG 手術無論在近端還是遠端節段都能勝任，這與 DECISION-CTO 和 EuroCTO 兩項試驗一致。
從病理生理學上來說，嚴重的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病與血管內皮功能紊亂有關，血管內形成粥樣斑塊，斑塊破裂會造成急性心肌梗死甚至猝死。所以，在進行血運重建的時要選擇相對風險小的方法，而 PCI 在進行導絲前進或者球囊擴張時可能觸發醫源性斑塊破裂，造成不良后果。
除此之外，其他一些證據也支持 CABG 治療冠狀動脈慢性完全閉塞病變（CTO），包括以下幾點：
1.CABG 遠期隨訪結果良好，移植血管通暢率更高。
2. 使用左乳內動脈代替前降支血管十分高效，遠期通暢率也十分可觀。
3. 使用大隱靜脈治療 CTO 的遠期通暢率大于 50%，近來年隨著技術發展已平均達到 75%。
4. 對于一些左主干 CTO，CABG 遠期治療結果良好。
5. 使用 CABG 治療 CTO 需要動脈內膜切除術，但效果需要跟多研究。
Ascione 教授認為支持使用 PCI 治療 CTO 的證據并不全面。目前證明 PCI 有效性是通過觀察 PCI 成功和失敗來確定，僅僅通過 PCI 成功和失敗而不通過與其他血運重建方式比較并不能決定治療 CTO 的最佳方案。
而且 PCI 對人體的侵入性也不容小視，會引起一些嚴重并發癥，包括冠脈穿孔、夾層、心包填塞，周圍血管損傷等，造影劑也會引起急性腎衰。有證據表明，患者在進行 PCI 術后再行非心臟手術會增加圍術期死亡率。
在現有的證據上，所有 CTO 患者術前應該由心臟團隊仔細定制治療方案，這個團隊不僅要有心臟外科醫師，而且要有介入醫師。在目前階段，PCI-CTO 適用于在治療左主干病變、左前降支病變、多支病變上不能接受 CABG 的患者。
反方：CABG 不應常規應用于 CTO
Weintraub 教授則認為盡管目前冠狀動脈慢性完全閉塞病變（CTO）大部分由 CABG 治療，但目前證據還不足以證明 CABG 是 CTO 的常規治療方法。所有 CTO 患者應該經過審慎考慮進行治療，治療方法也需要更進一步的研究。他將在文章中回顧 CTO 的特點并分析其治療策略的合理性。
CTO 在冠脈造影上很常見，盡管 2000 年以前使用 CABG 治療 CTO 比 PCI 更常見，但關于 PCI 治療 CTO 的文獻卻比 CABG 多。在一項研究中，一半以上的嚴重冠心病患者存在 CTO，其中 12% 的患者出現不止一處 CTO。
這些合并 CTO 的患者中，11% 進行了 PCI 治療，40% 進行 CABG 治療，49% 進行藥物治療。沒有合并 CTO 的患者，36% 進行了 PCI 治療，28% 進行了 CABG 治療，35% 進行藥物治療。我們知道多支病變患者更傾向于 CABG 治療，但是多支病變與 CTO 經常同時出現，那 CABG 治療究竟是出于哪種考慮呢？
在另一項來自加拿大的研究中，18.4% 非緊急診斷的冠心病患者存在 CTO，其中 25% 的患者在 CTO 血管供血區域導聯出現 Q 波，大多數患者左室功能正常，幾乎一半的 CTO 在右冠狀動脈。盡管其中只有 30% 的患者使用了 PCI，但成功率卻高達 70%。
雖然目前更多的患者使用了 CABG 治療 CTO，但技術飛快發展的 PCI 技術會讓更多的 CTO 患者進行 PCI 治療。無論使用哪種治療方法都應保證治療的合理性，治療 CTO 應注意以下幾點：
1. 治療部位的心肌應該是有活力的。對 CTO 患者進行血運重建的首要條件應該是治療部位的心肌是成活的。
2. 評估心肌的存活性。評估活性復雜且不確定，即使一部分心肌室壁運動異常也不能確定心肌完全失活，部分心肌會出現心肌冬眠，可以使用心臟核素顯像或者磁共振等技術鑒別心肌活性。雖然進行血運重建也不一定使冬眠心肌恢復功能，但進行治療前也應評估心肌活性。
3. 確定血運重建的指征。治療指征可能包括緩解心絞痛或者減緩心衰增加生存率。PCI 可以有效緩解心絞痛，但 CABG 治療心絞痛的研究很少。增加生存率方面，PCI 對比 CABG 的數據不足，如果所有 CTO 患者常規進行 CABG 治療，一些低危患者有可能會增加風險。
4.CTO 進行完全血運重建的必要性。雖然進行完全血運重建往往會有更好的預后，但其也有一定的限制性。一些壞死心肌和較小的血管不需要進行完全血運重建。進行完全或不完全血運重建的患者沒有進行隨機對照試驗比較。
5.CABG 常規治療 CTO 是否合理。實驗人員對目前 CABG 治療 CTO 的文獻進行了總結，一些文獻并不是隨機對照試驗并且有一定的選擇偏好。有隨機試驗說明 CABG 與 PCI 在完全血運重建上優于不完全血運重建。正如之前所說，CTO 通常與多支病變同時出現，這種情況下選擇 CABG 治療也是合理的。但是獨立的 CABG 對于獨立 CTO 是否合適呢？
6. 尋求治療手段合理性和其他可供選擇的治療方法。一些其他方法例如雜交手術和藥物治療也應該充分考慮。
Weintraub 教授認為，目前應該綜合考慮多種因素決定哪些 CTO 患者應該進行 CABG 治療以及研究 CABG 治療的遠期預后結果，而且應該進行一些更嚴謹的試驗來比較各種治療方法，從而確定 CTO 的最佳治療方法。
