郭某，男，59歲，初診：2019年5月，體檢發現血糖升高半年，空腹血糖10.1毫摩爾/升，餐后2小時血糖在15～16毫摩爾/升，糖化血紅蛋白：10.2%。伴口干、多尿，無明顯消瘦。予以二甲雙胍、格列美脲等西藥治療，服用后感頭暈不適、胃納差、乏力，遂自行停用西藥，求中醫治療至我院就診。詢問病史，有腎結石病史，平時喜食酒肉。刻下：口干咽干，夜間盜汗，夜尿多，大便秘結，體型健壯，舌紅，苔黃膩，根部明顯，脈滑，尺稍弱。
西醫診斷：2型糖尿病。
中醫診斷：消渴（陰虛熱盛）。
治則：清肺生津，滋陰補腎。
處方：白虎湯合知柏地黃湯加減：石膏20克，知母9克，麥冬15克，黃柏6克，生白芍15克，生地黃15克，山萸肉15克，山藥9克，牡丹皮9克，茯苓9克，澤瀉9克，川牛膝9克，車前子15，癟桃干15，7貼。
1周后患者自述口干減輕，盜汗減輕，夜尿仍多，黃膩苔稍好轉。停服西藥中，僅服中藥和飲食控制，空腹血糖在7毫摩爾/升，餐后血糖在11毫摩爾/升。予原處方，去石膏，加龜板9克、熟地黃15克、蠶繭殼15克、荔枝核15克、黃芪15克。之后按癥狀稍加調整處方，服用3月，黃膩苔消失，夜尿減少。血糖穩定在正常范圍，糖化血紅蛋白：6.8%。遂停服中藥，以飲食控制為主，適當鍛煉，控制飲酒量，冬季服用膏方調補。
患者每3月復診1次，隨訪1年余，血糖穩定在正常范圍。
按：本案患者為初發消渴，體型健壯，喜食酒肉，平素飲食不節制，濕熱之氣，浸淫燔灼，郁成燥熱。渴之患，常始于微，而成于著；始于胃，而極于肺腎。本案初發，若察其脈證，證屬于邪實正虛。消火在中上二焦者，肺胃之實火上炎，致耗津液者，故予白虎湯折其火勢，去其火則津液自生，而消渴自止。然患者畢竟年過半百，膏粱日久，且有腎結石病史，盜汗，夜尿頻，察其尺稍弱，為真液不足，虛火內生之證。正如《景岳全書》所說：“三消一癥，雖有上中下之分，其實不越陰虧陽亢、津涸熱淫而已。”上方合六味加麥冬、知柏、龜甲，一清陽明之熱以滋少陰，一救心肺之陰而顧真液。川牛膝、車前子清熱泄濁，癟桃干止汗。而黃芪、蠶繭殼、荔枝核等中藥，不僅為益氣升陽，而且經現代藥理實驗證實，具有降糖作用，能改善胰島素抵抗。故在辨證論治的基礎上選用對證且降糖作用強的中藥，合理組方，將會獲得更佳的臨床療效。
凡治消之法，最當先辨虛實。若察其脈證果為實火致耗津液者，但去其火則津液自生，而消渴自止。若由真水不足，則悉屬陰虛，無論上中下，急宜治腎，必使陰氣漸充，精血漸復，則病必自愈。若但知清火，則陰無以生，而日見消敗，益以困矣。所以要保持長期血糖穩定，益腎水制心火，除腸胃激烈之燥，為治消準則。
★上海市長寧區天山中醫醫院 趙嘯
