毛德西，河南省中醫院主任醫師，教授，碩士研究生導師，第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國名老中醫傳承工作室指導老師，河南中醫事業終身成就獎獲得者。從事中醫臨床工作50余年，諳熟經典，旁識各家，重視實踐，勤于筆耕，臨證經驗豐富。
在2月10日推送的微信【學人訪談】毛德西：作為名中醫，讀書與臨證是終生的事情（上）中，毛德西教授介紹了中醫藥工作者應該讀哪些書，本文介紹其如何臨證。
關于臨證
讀書的目的是臨證，是為病人解決痛苦。因此，讀書的同時一定要多臨證，不斷提高療效。中醫的優勢在療效，療效才是硬道理。關于如何臨證和提高療效，毛德西提出了“六個必須”。
一、必須用中醫基本理論指導臨床
扁鵲說：“醫之所病，病道少。”這里所說的“道”，包括醫理之道和醫術之道。我們應認識到，中醫基本理論是科學的、有用的，是有強大生命力的。它是經過數千年的臨床錘煉所產生的，是直接為診療和養生服務的。毛德西提到，當前有一些資歷不深的醫生，學了中醫卻不信中醫理論，往往用西醫的觀點來指導臨床。如治療冠心病，只知道用活血化瘀方藥；治療前列腺炎，只知道用清熱利濕方藥；治療糖尿病，只知道選擇具有降糖的方藥，這都是落入了主流醫學的窠臼，或者說只治其標，罔乎其本。
毛德西指出，中醫從業者必須扎扎實實地用中醫理論指導臨床，用陰陽五行、辨證論治、天人合一、臟腑經絡、四氣五味、五志七情、標本獨并、治未病等思維方法來指導臨床。這種思維模式體現整體觀，是科學的。凡是否定中醫的人，都是先否定中醫理論，實際是“廢醫存藥”。如果學中醫而忘了中醫基本理論，只用西醫理論來解釋中藥、方劑、治未病等，那則是南轅北轍，無的放矢。
二、必須堅持辨證論治
辨證論治的核心是“辨證”。證候不明確，就談不上辨證論治。上世紀八十年代，毛德西參與了原衛生部“中醫證候”相關課題的研究，并參與《中醫癥狀鑒別診斷學》和《中醫證候鑒別診斷學》的編寫與統定稿工作，與許多前輩一起商討證候規范問題。當時對證候概念的定義為：證候是疾病發展過程中某一具體階段的本質反映，亦即是這一階段的主要矛盾；它由若干個具有內在聯系的、可以揭示疾病本質的癥狀所組成；每一個證候都有不同的表現形式和一定的層次結構，它是疾病所處一定階段的病因、病位、病性、病勢等的病理概括；在疾病的進退過程中，證候是動態變化的，證候變化首先是主癥變化，辨證必須從主癥入手。
例如，咳嗽是一個全身性疾病，它既是肺系病變，又與脾胃、肝膽以及腎等臟器有密切關聯。它可以表現為肺經風熱、肺經風寒，又可以表現為肝火犯肺（木火刑金）、脾濕痰阻和腎水上犯等。這些證候名稱包括了病位、病因、病性及病勢等。又如泄瀉（腸炎），一開始伴有表證者為葛根黃芩黃連湯證，表熱罷是黃芩湯證，熱證俱退后脾虛失運是參苓白術散證，再后傷及脾陽者是理中湯或附子理中湯證，腎陽虛者是四神丸證。再如“諸風掉眩，皆屬于肝”這句名言，“風”是病因，“掉眩”是癥狀，“肝”是病位。但臨床上決不可單用肝陽上亢四字概括，還有痰熱上擾（膽胃濕熱）、中氣虛餒（脾胃氣虛）、腎陰虧虛、瘀血阻絡等。更何況有“無風不作眩”“無痰不作眩”“無瘀不作眩”“無虛不作眩”等之說。
這種包括病位、病性、病因、病勢等證候名稱的表述，具有繼承性、實用性、準確性等特點。例如高血壓病，有收縮壓高者，有舒張壓高者，有兩者均高者。西醫對高血壓病有一套治療方案，但對收縮壓高者效果較好，而對舒張壓高者效果不明顯。有的病人來看中醫，一開口就說其“低壓”高，聽說中醫有好辦法，而來求治。毛德西指出，沒有什么藥物可以治收縮壓高或舒張壓高。怎樣解決這個問題呢？還是辨證論治。從中醫角度上講，收縮壓高表現為心肝火旺，或肝陽上亢，或肝風內動者較多；舒張壓高則與肺脾腎三臟功能失調有關。肺脾腎三臟均與水液代謝有關，“肺氣不利，水泛高原；脾氣不運，水留中脘；腎氣不化，水亂二便”。水濕留于下焦，即腰以下的地方，患者多伴下肢郁脹，甚覺下肢如灌鉛般沉重。對此不能用治療收縮壓高的那些方藥，如天麻鉤藤飲、鎮肝息風湯、六味地黃丸等，而要用三仁湯、五苓散、五皮飲、大橘皮湯等。這類方藥有肅肺、健脾、化氣、利水的作用。當然也要加一些活血化瘀的藥，以利于水濕的消散。經方中比較對證的是當歸芍藥散，其中有健脾滲濕之白術、茯苓，導水濕下行之澤瀉，以及活血化瘀之當歸、芍藥、川芎，藥雖六味，但功效突出，是臨床常用的方劑。
三、必須充分發揮中醫藥優勢
中醫學的優勢是什么？是治療慢性病、疑難病和養生保健“治未病”。治療手段是藥物、針灸、推拿、外治等。不論是治療慢性病，或是治療疑難病，都可以從《傷寒雜病論》中找答案。這就是把臟腑辨證、六經辨證、八綱辨證以及溫病的衛氣營血辨證結合起來。這些辨證論治的特點是病位準確、病性明確。但是必須注意，證候是動態變化的，不是一成不變的。
對于證候的定性與定位等問題，毛德西非常注意癥狀與脈舌之間的關系。癥狀以主訴為主；對于脈象與舌象，則更重視舌象。例如，兩個慢性胃炎患者，均脈象細弦，一個舌質紅赤，舌苔少而干；一個舌苔白膩而厚。其證候性質就絕對不同，前者是胃陰虛虧，后者為濕熱中阻。
對于慢性病，毛德西主張輕靈取勝，一般不大補大攻，大辛大溫，大寒大涼。這不僅表現在遣藥用方上，也表現在藥物用量上。對于疑難病，毛德西則主張分層次治療，或者說是抽絲剝繭、逐個問題去解決。必須用《素問·至真要大論》和《靈樞·病本篇》等理論去指導。《內經》曰：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調達，而致和平。”又云：“謹察陰陽所在而調之，以平為期，正者正治，反者反治。”更有“急則治其標，緩則治其本”“間者并行，甚者獨行”以及“先大小便不利者而后生他病者，治其本也”的描述。清代吳鞠通說：“治外感如將，治內傷如相。”他又說：“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉。”我們應深刻領悟其內涵與本質。醫生的責任是“疏其氣血”，而治療目的是“致和平”。不論機體的健康，或心理健康，都應該是“和平”狀態。臨床所用的方藥、針灸、推拿、拔罐、刮痧、外敷、手術等，其目的就是“糾偏”，使其太過與不及達到“和平”狀態，唯此而已。
必須兼收并蓄，不做“跟風派”
有人認為，熟練背誦500首方藥就可以應對復雜疾病。毛德西指出，這種說法不現實。臨證之時，疾病形式多樣，千變萬化，使人捉摸不定。因此，除堅持辨證論治、牢記經方時方外，必須盡量多地學習他人經驗，記錄大量不分流派的經驗方，以應不時之需。當前，“跟風派”很多。有人見他醫善用大劑量姜附，自己也用大劑量姜附；別人常用清熱解毒藥治療流感，自己也用清熱解毒藥治之。還有人套用社會上流傳的方子，將其置于玻璃板下，對號入座開處方。這些現象隨處可見。毛德西指出，這種做法萬不可取，其效果也不會好。
五、必須取長補短，共同提高
毛德西認為，中醫學不被主流醫學所理解，或者說主流醫學看不起中醫學，有諸多復雜的原因，這些都不是我們能左右的。只有強化內功，加強交流，取長補短，解決實際問題，才能與主流醫學共同發展與提高。中醫隊伍要善于交流溝通和互相學習，近年來雖然全國性的學術會議不少，各種層面的會議年年有，但實際效果要打一個大問號。毛德西認為，這并不是我們不努力，而是缺乏真正有學問的專家來抓這個問題。學術會議應該有專題，有新內容，有名家講座。離開名家，離開專題，就難以取得理想效果。
六、必須與時俱進，汲取新知
一是堅持“拿來主義”。盡量多地汲取現代科技成果，熟悉新的診斷方法，熟悉新的病種，將這些新知拿來為我所用，即“西為中用”。
二是堅持“跟名師”。盡量多地汲取名醫大家的臨床經驗。可以走出去，也可以請進來。要向葉天士學習，“聞人善治某證，即往師之。凡更十七師，天資穎悟，故能淹有眾長”。
三是重視他人經驗。盡量多地汲取民間驗方和他人的實際經驗，包括病人帶來的單驗方。毛德西至今仍在不斷記錄、學習、背誦、運用他人的經驗方，如治療咳嗽的宣肺止咳湯、健脾消食的雞矢藤、治療乳腺炎的青皮粉、治療泌尿系感染的桉樹葉等。這些經驗方在關鍵時刻，常能起到意想不到的效果。
當前是中醫藥發展的最好時期，中醫學應當形成“百家爭鳴，百花齊放”的局面，從不同層次挖掘、整理診療經驗。先以療效定是非，不以門戶為屏障。必須堅持邊讀書、邊臨證，學用結合，抓住要害，凸顯特色，持之以恒，鍥而不舍，共同促進中醫藥的繼承、發展、創新、提高。
作者：祿保平 毛崢嶸 河南中醫藥大學
