謝蘊峰，男，1984年12月生。
就診日期：2015年4月11初診。
主訴：反復(fù)身目黃、腹脹2年，再發(fā)伴氣促1月，發(fā)熱、腹痛7天
現(xiàn)病史：患者2013年1月因“腹脹”就診，診斷失代償期肝硬化，12月出現(xiàn)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP），在我科住院28天自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎治愈。由于經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，直至此次再復(fù)發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎入院治療。入院時發(fā)熱，腹脹，腹痛，胸滿氣促，口干苦，口臭，惡心，嘔吐，大便秘結(jié)，小便深黃。另有輕度性格改變及晝夜睡眠規(guī)律改變。既往有慢乙肝病史十余年。
體格檢查：查目眶黑，身目黃染，有朱砂掌及蟹紋，舌質(zhì)淡紅，苔黃干，脈弦，腹膨隆，全腹部切痛明顯，腹水征陽性，雙下肢浮腫。
輔助檢查：B超示肝硬化聲像，脾大，大量腹水，膽囊壁厚8mm，右側(cè)胸腔積液。
中醫(yī)診斷：1.鼓脹伴神昏（濕熱壅盛，陽明腑實）。2.黃疸（肝膽濕熱，肝脾血瘀）。3.膽脹（肝膽濕熱，肝脾血瘀）。4.懸飲。
西醫(yī)診斷：1.乙肝肝硬化（活動性，失代償期）并肝性腦?。?~2期）。2.自發(fā)性腹膜炎。3.肝膽道感染。
治法：清熱解毒，通腑瀉下，利水逐飲
處方：大承氣湯合茵陳蒿湯合葶藶大棗瀉肺湯加減（大黃30克，芒硝9克，枳實24克，厚樸24克，茵陳30克，梔子18克，銀花30克，連翹30克，葶藶子15克，大棗18克）。
復(fù)診：經(jīng)以上治療5天后，患者腸腑得通，尿量增多，但出現(xiàn)夜尿2次，發(fā)熱消失，腹脹腹痛及切痛明顯緩解，睡眠改善，苔黃減退，但仍干燥，口苦口臭明顯減輕，但仍有口干?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，肝性腦病，自發(fā)性腹膜炎等并發(fā)癥治愈。轉(zhuǎn)以第二步加強從痰瘀互結(jié)，腎虛血瘀黑疸論治，方以大黃蟲湯（重用生地60克）合硝石礬石散和茵陳蒿湯加用膽星、浙貝等湯藥及丹參粉針、川芎嗪針，治療滿40天后出院時患者血常規(guī)正常。B超顯示無腹水及胸水，膽囊壁厚4mm。
心得體會：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎初期，標(biāo)實證明顯，故病性多實，表現(xiàn)為濕熱內(nèi)蘊兼血瘀證、水濕內(nèi)停兼血瘀證、熱毒熾盛等證型。在自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎早期即當(dāng)重用清下法，重在清熱瀉火，涼血解毒，通腑(膽、腸腑)攻下，泄水逐飲(胸腹水、肢腫)。后期患者病勢緩解，當(dāng)加強消補之法。
對于自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎治療應(yīng)用清下消補四法二步。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎早期即當(dāng)重用清下法。《醫(yī)學(xué)津梁》稱：“臌脹之病，臍滿者重，臍突者死，發(fā)熱者重，堅滿者死?！备斡不喜⒆园l(fā)性細(xì)菌性腹膜炎若治療不及時，或藥力不足，病情常急轉(zhuǎn)直下，迅速惡化，向癃閉、出血、神昏等轉(zhuǎn)化。張仲景《傷寒雜病論》提出了“夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，乃后治其痼疾也”。另外，《內(nèi)經(jīng)》中也提出了“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”，即六腑當(dāng)以通為用。清代溫病學(xué)家余師愚《疫病篇》則提出，“疫證腹痛，或左或右，或痛引小腸，乃毒火沖突，發(fā)泄無門，若按尋常腹痛分經(jīng)絡(luò)而治之必死”。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎中后期經(jīng)清下法及抗生素治療后，標(biāo)實證將得到緩解，本病病性、病機(jī)重新顯現(xiàn)，且清下法中藥多味苦性寒，故此時患者病性多將轉(zhuǎn)化為虛實錯雜，病機(jī)關(guān)鍵為“痰”“虛”“瘀”等。此時當(dāng)在減少清下之力基礎(chǔ)上，加強消補二法的實施，以消痰散結(jié)祛瘀、益氣升提、養(yǎng)陰活血、補益肝脾腎等消補法為主，清下法為輔，重在繼續(xù)清除殘余毒邪，鞏固療效加快黃疸消退，減少并發(fā)癥。
*文中治法應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用
作者：楊宏志 戴敏 廣州中山大學(xué)三附院中醫(yī)科
