基本資料：患者，女性，60歲
主 訴：間斷胸痛1年，加重20小時
既往病史：有高血壓病史2年，2年前發現雙上肢血壓不一致，無糖尿病史 。
體格檢查：BP：左上肢 90/50mmHg 、右上肢 112/76mmHg 、左下肢 130/90mmHg 、右下肢 140/70mmHg。雙肺無干濕啰音，心界不大，心率70次/min，無雜音。上腹壓痛（+） 。
相關檢查：心肌損傷標志物：CKMB18 ng/ml，MYO 218 ng/ml，TnI 15 ng/ml ；
BNP：124 pg/ml ；ECG：急性下壁心肌梗死（圖1）；床旁彩超：左室后下壁搏幅減低，LVEF 50%。左鎖骨下動脈閉塞。 腹部彩超未見異常。曾在外院就診期間行腹部彩超，提示主動脈夾層（圖2）。
圖1、急性下壁心肌梗死
圖2、外院B超懷疑主動脈夾層
患者入院后完善術前準備，綜合評估患者的病情，給予該患者急診冠狀動脈CT血管造影（CTA），造影結果排除了主動脈夾層（圖3）。
入院診斷：
急性下壁心肌梗死
高血壓病，1級，高危組
左鎖骨下動脈閉塞
造影發現，RCA2段狹窄后可見巨大冠脈瘤，之后完全閉塞（圖4）。
圖4、冠脈瘤
患者RCA病變嚴重，冠脈瘤影響心臟供血，我們應該如何處理這類病變？可選擇的方案如下：
A 急診PCI，置入支架？
B 冠脈內溶栓？
C 血栓抽吸導管抽栓，恢復血流即可？
D 球囊擴張，恢復血流即可？
E 下臺，抗凝抗栓治療？
再次評估患者病情，患者的胸腹痛已經超過24小時，其癥狀已有一定程度上緩解。由于冠脈狹窄合并巨大動脈瘤的處理，指南中無相關推薦內容，手術操作者處理這類病例的經驗也有限，我們反復權衡患者病變血管手術的必要性，最終決定選擇E方案，采取保守治療，積極抗凝、抗血小板治療等治療，1周后復查CAG（圖5）。
圖5、復查CAG提示RCA已再通，2段及3段可見重度狹窄。
抗凝抗栓治療1周后，患者癥狀顯著緩解，CAG提示，RCA已經再通，但其2段及3段可見重度狹窄。如何改善病變血管的狹窄狀況？可以選擇的方案如下：
1、PCI，僅用球囊擴張2、3段狹窄？
2、PCI，在2、3段狹窄處PTCA置入支架？
3、PCI，在2、3段狹窄處藥物球囊處理？
4、PCI，冠脈瘤用覆膜支架？
5、PCI，冠脈瘤用藥物支架？
6、CABG？
我們采用IVUS了解患者RCA整段血管情況（圖6），測量冠脈瘤長長度及最大直徑，決定串聯置入支架。
圖7、病變血管出現慢血流
圖8、血流恢復3級
患者病變血管血流恢復3級之后，手術接近成功，但是我們還可以做的更好一些，我們再次權衡患者的情況，在RCA近段至瘤體遠端串聯置入一長支架（圖9）。
圖10、冠脈瘤內雙層支架隔絕
圖11、IVUS評估瘤內雙層支架
術后患者情況穩定，出院后隨訪兩個月，患者病情穩定。
一、冠脈瘤
一般情況下，冠脈瘤局部擴張管腔達到正常冠脈的1.3-2 倍，而巨大冠脈瘤擴張冠脈直徑是正常冠脈的4倍。誘發冠脈瘤的病因包括：冠脈硬化、大動脈炎、川崎病和冠脈介入損傷。冠脈瘤治療方法主要有以下幾種：
1、外科手術：動脈瘤結扎 、旁路移植術 、動脈瘤折疊術。
2、藥物治療：抗血小板及抗凝治療 ，合并川崎病CAA有效。
3、介入治療：覆膜支架 ，藥物洗脫支架。
二、介入治療現狀
1、覆膜支架：腔內隔絕效果，供給困難，影響分支，再狹窄率高。
2、藥物洗脫支架：這類支架的近期效果和遠期效果待證實。
主任醫師，碩士研究生導師
現任安康市中心醫院心內科主任，兼任陜西省心血管病研究分中心主任，陜西省心電聯盟副主任委員、陜西省醫師協會高血壓專委會副主任委員及安康市心電聯盟主任委員等。發表SCI及核心期刊論文30余篇。
任暉
安康市中心醫院
