作者信息 | |
| 單位名稱 | 皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 |
| 作者 | 李越然 |
聲明：以下投稿已通過初審，審稿人僅對稿件中的錯別字和欠通順的語句進(jìn)行了修改。
患者，男，56歲，體重66kg ，BMI 23.38 kg/m2，患者2個月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，嚴(yán)重時伴有視物旋轉(zhuǎn)，惡心等癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測量血壓示220/110 mmHg，診斷為“高血壓病3級（很高危），因“血壓控制不佳，反復(fù)出現(xiàn)頭暈、乏力癥狀，常感視物旋轉(zhuǎn)、惡心”入院治療。
缺鐵性貧血病2月余，服用琥珀酸亞鐵片治療后好轉(zhuǎn)。有吸煙史20年，20支/天，飲酒史20年，2兩/天；既往用藥史：硝苯地平緩釋片 10 mg，po，bid；氯沙坦鉀膠囊50 mg， po，qd；琥珀酸亞鐵片0.1 g，po，qd。
體溫37℃，脈搏110次/分，呼吸20次/分，血壓173/108 mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5 cm，心率105次/分，律齊。雙下肢未見明顯水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯陽性體征。
血常規(guī)、血生化檢查未見異常；頸椎血管彩色多普勒超聲示：頸動脈輕度硬化，右側(cè)頸動脈竇部軟斑形成；雙側(cè)頸部頸靜脈椎動靜脈未見明顯異常；心電圖示：竇性心動過速。
高血壓病3級（很高危）；心律失常-竇性心動過速；右側(cè)頸動脈竇部軟斑形成。
| 用藥原因 | 藥物名稱 | 用法用量 |
|---|---|---|
| 控制血壓 | 硝苯地平控釋片 | 30mg,qd |
| 氯沙坦鉀片 | 50mg,qd | |
| 氫氯噻嗪片 | 25mg,qd | |
| 調(diào)脂治療 | 阿托伐他汀鈣片 | 20mg,qd |
問題選擇：
【√ 】無效/效果不佳
【√ 】不良反應(yīng)
問題描述：患者入院后給予口服硝苯地平控釋片30 mg，每日1次，聯(lián)合氯沙坦鉀片50 mg，每日1次，降壓治療，阿托伐他汀鈣片20 mg，每日1次，調(diào)脂治療。治療3天后，測量血壓165/103 mmHg，血壓有所下降，但仍然偏高，遂將氯沙坦鉀片劑量調(diào)整為100 mg，每日1次。2天后，患者雙下肢出現(xiàn)輕度水腫，血壓154/105 mmHg，臨床藥師考慮患者出現(xiàn)下肢水腫可能是氯沙坦鉀的不良反應(yīng)，建議給予氫氯噻嗪片25 mg，每日1次，進(jìn)行利尿消腫。繼續(xù)治療2天，患者水腫好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)頭暈不適，偶有胸悶，血壓151/100 mmHg。
問題分析：臨床藥師考慮患者已采用標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)降壓治療方案，血壓控制仍不理想，可能對一些降壓藥敏感性較低。
解決方案：建議臨床醫(yī)生進(jìn)行抗高血壓藥物相關(guān)基因檢測。
藥物基因檢測結(jié)果：
| 藥物 | 基因位點 | 檢測結(jié)果 | 結(jié)果提示/臨床意義 |
|---|---|---|---|
| 利尿劑 | ADD1 | GG | 對利尿劑治療應(yīng)答性較弱 |
| NPPA | AA | ||
| β受體阻滯劑 | CYP2D6 | *10/*10 | 對β受體阻滯劑代謝減弱，治療應(yīng)答性增加 |
| ADRB1 | CC | ||
| ACEI或ARB類 | AGTR | AA | ACEI或ARB類治療效果較弱 |
| ARB類 | CYP2C9 | *1/*3 | 對氯沙坦藥效減弱，對厄貝沙坦療效增加 |
| CCB類 | CYP3A5 | AA | CCB類治療效果降低 |
備注：NPPA為AA型，提示對CCB類療效可能優(yōu)于利尿劑及ACEI類
| 原用藥方案 | 現(xiàn)用藥方案 | 調(diào)整原因或依據(jù) |
|---|---|---|
| 硝苯地平控釋片 | 硝苯地平控釋片 | |
| 氯沙坦鉀片 | 厄貝沙坦鉀片 | 根據(jù)藥物基因檢測結(jié)果，考慮患者對厄貝沙坦應(yīng)答性強(qiáng)于氯沙坦，遂建議停用氯沙坦鉀片，采用口服厄貝沙坦片150 mg，每日1次 |
| 阿托伐他汀鈣片 | 阿托伐他汀鈣片 | |
| 氫氯噻嗪片 | 琥珀酸美托洛爾緩釋片 | 基因檢測提示該患者對氫氯噻嗪降壓效果可能欠佳，對β受體阻滯劑應(yīng)答性較好，且考慮患者心率（105次/分）偏快。 |
2天后，患者頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血壓135/86 mmHg。后多次監(jiān)測患者血壓和心率，血壓波動于（130~140）/（70~90） mmHg，心率為70~84次/分，患者血壓控制穩(wěn)定且達(dá)標(biāo)，醫(yī)囑給予患者出院，出院后繼續(xù)采用厄貝沙坦片、硝苯地平控釋片、琥珀酸美托洛爾緩釋片降壓治療。
高血壓病是我國最常見的慢性疾病，為冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的獨(dú)立危險因素。目前臨床常用降壓藥物包括β腎上腺素受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、鈣通道拮抗劑（CCB）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等。臨床實踐表明，高血壓的患病率逐年上升，但血壓達(dá)標(biāo)率明顯偏低，抗高血壓藥物在臨床治療效果存在明顯個體差異，約20%~50%的高血壓患者無法較好的控制血壓。這種現(xiàn)象可能與藥物相關(guān)代謝酶、轉(zhuǎn)運(yùn)體或受體的遺傳變異有關(guān)。在遺傳藥理學(xué)領(lǐng)域，已將基因多態(tài)性作為臨床藥物療效的考量因素。
本案例中，患者初始服用硝苯地平、氯沙坦鉀及氫氯噻嗪進(jìn)行降壓治療，經(jīng)調(diào)整降壓藥物劑量及種類后血壓控制仍不達(dá)標(biāo)，臨床藥師考慮可能與基因多態(tài)性相關(guān)，遂建議進(jìn)行藥物基因檢測，結(jié)果顯示患者攜帶部分功能缺陷基因。根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整抗高血壓治療方案后，血壓控制達(dá)標(biāo)且平穩(wěn)。
文章通過對1例血壓反復(fù)波動入院的高血壓患者，依據(jù)藥物基因檢測結(jié)果分析患者基因型調(diào)整抗高血壓藥物個體化治療方案，從而使血壓控制達(dá)標(biāo)的成功案例，揭示藥物基因檢測在難治性高血壓患者降壓治療方案的臨床指導(dǎo)價值，為高血壓個體化治療，提高血壓達(dá)標(biāo)率開辟新路徑。另外，臨床藥師可以在臨床為醫(yī)師提供有價值的藥物信息，可以將基因檢測與患者用藥情況、生活方式等給予患者用藥教育，保障患者用藥安全、有效，為優(yōu)化住院患者抗高血壓藥物個體化治療方案提供科學(xué)依據(jù)。
提示：以上內(nèi)容均屬作者原創(chuàng)。
