李柱一 總?cè)褐鳌⒗钌窠?jīng) 病例提供 趙代弟、盧佳睿 唐都醫(yī)院 總結(jié)整理 傅懋林，龍勇，李曉強，黃鏹 等 2016.11.9日 討論于李神經(jīng)18個中文群
病例摘要
病史第一部分
男、14歲，未婚，陜西籍。
主訴：間斷性左側(cè)肢體無力1年，右側(cè)肢體無力12天收入院。
1年前長跑時出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，摔倒在地，同時伴發(fā)意識喪失，持續(xù)數(shù)秒后好轉(zhuǎn)。當?shù)蒯t(yī)院，行血常規(guī)檢查考慮為急性血液系統(tǒng)疾病，轉(zhuǎn)某醫(yī)院診斷考慮“急性髓系白血病MO型，給予造血干細胞骨髓移植，后服用免疫抑制劑，以防免疫排斥反應(yīng)。入院前4個月無明顯原因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不靈活，左手持物不能，左下肢發(fā)軟無力、站立不穩(wěn)，向左側(cè)傾倒，伴一過性黑夢。無視物模糊及視力下降，無視物旋轉(zhuǎn)及二便功能障礙。遂就診于某醫(yī)院，考慮為“免疫抑制劑相關(guān)性白質(zhì)腦病”，給予甲基強的松沖擊治療，后病情較前稍有好轉(zhuǎn)、出院。出院后繼續(xù)服用醋酸潑尼松20毫克，口服、1/早。一個月后某一天，不明原因突發(fā)意識障礙，呼之不應(yīng)，伴二便失禁。再次就診于某醫(yī)院，給予靜注人免疫球蛋白，400毫克/日，連續(xù)5天，癥狀較前略有好轉(zhuǎn)，但遺留有視物模糊和記憶力下降。出院診斷考慮“免疫抑制劑相關(guān)性白質(zhì)腦病”。出院后，病情逐漸加重，出院后2個月時（入院前12天）出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，雙上肢抬舉困難、站立時向右側(cè)傾倒；左下肢困乏無力；伴有視力下降，數(shù)日后無光感。門診以“多灶性白質(zhì)腦病”收入院。病后患者精神差，食欲一般。
既往史：1年前患者行急性髓系白血病MO型干細胞移植術(shù)，術(shù)后規(guī)律服用“他克莫司”，以防免疫排斥反應(yīng)。現(xiàn)停藥2個月（入院時）。否認肝炎、結(jié)核等急、慢性傳染病史。否認外傷及食物、藥物過敏史。
個人史：無長期外地居住史，無疫區(qū)居住史。
家族史：無特殊。
查體：神清、精神差。全身皮膚無黃染、無皮疹及出血點、淺表淋巴結(jié)未觸及。視力下降。雙側(cè)瞼裂等大，瞳孔等大等圓，約4mm；直、間接對光反射靈敏。無眼球震顫。右側(cè)鼻晨溝稍淺。右上肢肌力IV級、右下肢肌力III-IV級；右上肢肌張力低、右下肢肌張力高。左側(cè)肢體肌力IV級。雙側(cè)肋弓到腹股溝節(jié)段痛覺減退。雙上肢腱反射（ - ）；雙下肢腱反射（ ），四肢病理反射陽性。
頭顱MR：顱內(nèi)多發(fā)白質(zhì)病變。
脊髓MR: 延髓、頸2-6節(jié)段及胸5-8節(jié)段內(nèi)異常信號。
病史第二部分：
化驗檢查：血常規(guī)、大小便常規(guī)未發(fā)現(xiàn)異常。血電解質(zhì)、肝腎功、血沉等未發(fā)現(xiàn)異常。甲功8項，風(fēng)濕、免疫、腫瘤系列未發(fā)現(xiàn)異常。
自免腦抗體系列：未發(fā)現(xiàn)異常。
腦脊液檢查：壓力300mmH2O以上。腦脊液常規(guī)、生化等未發(fā)現(xiàn)異常；腦脊液細胞學(xué)未發(fā)現(xiàn)異形細胞。
入院后第2天：精神差、嗜睡。生命體征尚平穩(wěn)。患者訴有頭痛。入院后第2天：頭顱MR提示：白血病腦脊髓浸潤性改變。
血液科會診：同意免疫抑制劑相關(guān)性白質(zhì)腦病。
入院后第4天：突發(fā)腦疝，經(jīng)搶救治療好轉(zhuǎn)。給予丙球和抗病毒治療。第4天晚：昏睡。生命體征欠平穩(wěn)，心電監(jiān)護。下病危通知書，告知患者家屬。
入院后第5天：中度昏迷。生命體征不穩(wěn)。家屬（父母）拒絕進一步搶救性治療、放棄回家。出院后第3天：在當?shù)蒯t(yī)院病亡。
問題：
1、 免疫抑制劑相關(guān)白質(zhì)腦病能否成立 ？ 如成立，理由是什么 ？如不成立，為什么 ？
試答如下：（黃鏹）
這個診斷很寬泛，免疫抑制，在本例的確存在，白血病，骨髓移植，和免疫抑制劑的任何一個都是。白質(zhì)腦病，很明確。二者相關(guān)性，很難除外，如果診斷PML，ADEM事實上都屬于其內(nèi)
2、 為什么用激素和丙球沖擊且已停用免疫抑制劑2個月后，病人病情仍進行性加重 ？
試答如下：（黃鏹）
激素和IVIG療效無效，這個也可理解為病因非上述治療可以解除，如PML的JCV，或者免疫抑制力度不夠，如需要單抗或再次IVIG。個人傾向于前者。
影像報告
送檢血和腦脊液病毒系列：
乳頭多瘤空泡病毒（JCV）DNA陽性。
診斷考慮：
1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)JC病毒感染— 骨髓干細胞移植-免疫抑制劑治療后繼發(fā)病毒感染。（備注：PML的病因）
2.免疫抑制劑相關(guān)性白質(zhì)腦病 ？（備注：其包括PML）
中樞神經(jīng)系統(tǒng)JC病毒感染，主要見于自身免疫功能低下的患者。隨著人類免疫缺陷綜合征（HIV）的流行，JC病毒感染數(shù)增加。另外，本病易見于惡性血液系統(tǒng)疾病，如霍奇金病、淋巴瘤和慢性淋巴細胞白血病等；器官移植接受免疫抑制劑治療的患者和患有自身免疫性疾病患者等等。
轉(zhuǎn)發(fā)：進行性多灶性白質(zhì)腦病（PML）是一種罕見亞急性脫髓鞘疾病，其病原體多為乳頭多瘤空泡病毒（JCV）。主要見于自身免疫功能低下的患者，因機會性感染致病。二十世紀八十年代之前,本病較為罕見，但隨著人類免疫缺陷綜合征（艾滋病）的流行,該病報道的病例數(shù)陡然增加，除此外，本病易見于惡性血液系統(tǒng)疾病如：霍奇金病、淋巴瘤以及慢性淋巴細胞白血病等等器官移植患者，合并自身免疫系統(tǒng)疾病患者等等。
知識點： 該病例的主要目的
一，要提高警惕對免疫抑制劑引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害可能性；
二，長期應(yīng)用免疫抑制劑可能繼發(fā)感染。
文獻回顧 --黃鏹
神經(jīng)科的PML病例目前以多發(fā)性硬化病例長期應(yīng)用口服免疫抑制劑（如芬戈莫得）和單抗（如那他珠單抗）治療后的病例報道為主。其三大基本病理特點:髓鞘脫失,少突膠質(zhì)細胞的核增大，奇形怪狀的星形膠質(zhì)細胞。
關(guān)于PML的影像學(xué)特點，小結(jié)如下（來源于Imaging in Progressive Multifocal Leukodystrophy, by Manohar Aribandi on Medscape Updated: Oct 26, 2015）
左圖T2（HIV相關(guān)PML）右圖FLAIR，左側(cè)額頂葉皮層下及側(cè)腦室旁大片白質(zhì)病灶，部分融合；
左圖強化T1，白質(zhì)內(nèi)大片狀低信號病灶，無強化。右圖平掃CT，白質(zhì)內(nèi)大片狀低密度病灶，有特征性圓齒狀邊緣（scalloped lateralmargin）。
關(guān)于MS病例接受免疫抑制劑治療后的PML發(fā)生風(fēng)險（Balancing Efficacy and Safety in MS: Managing the PML Risk, Martin Duddy and Heinz Wiendl, Medscape CME Released: 6/7/2016）
JCV血清抗體濃度與免疫抑制劑使用年限線性正相關(guān)（那他珠單抗每年增長7.8%），PML的發(fā)生率也逐年上升，其中治療三年的PML發(fā)生率約0.5%。PML最常見的三大臨床癥狀為視覺缺損，運動障礙，智能及行為異常。而言語障礙，癲癇和感覺異常少見。
發(fā)言集錦 賀光輝山東電力醫(yī)院神內(nèi)：
定位 雙側(cè)大腦多發(fā)，定性依次 移植物抗宿主病，他克莫斯導(dǎo)致中樞損壞，感染如真菌，進行性多灶腦白質(zhì)病，白血病神經(jīng)系統(tǒng)浸潤
俞敏深圳市九神內(nèi)：
跳PML、淋巴瘤或機會性感染。
楊雄杰 蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院神內(nèi)：
患者14歲男孩，有白血病史，口服免疫抑制劑，先后雙側(cè)肢體無力，節(jié)段性感覺障礙，定位中樞神經(jīng)系統(tǒng)，定性脫髓鞘，腫瘤，考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病可能。這個病例首先考慮CNS白血病，然后考慮藥物相關(guān)性腦病。
李志偉 陜西省人民醫(yī)院神內(nèi)：
定位：雙側(cè)半球，脊髓，定性考慮機會感染可能性大。
傅懋林泉州180醫(yī)院神內(nèi)：
男性，14歲，有白血病、骨髓移植、免疫抑制劑病史。考慮：1、移植物抗宿主病；2、免疫重建白質(zhì)腦病；3、藥物性白質(zhì)腦病（免疫抑制劑）；4、白血病種植。白血病浸犯可以導(dǎo)致廣泛腦萎縮，PML累及脊髓確實少見，還有腦萎縮 廣泛白質(zhì)病變的還需考慮HIV腦病。
張和和高唐縣醫(yī)院一病區(qū)：
定位：雙側(cè)半球，脊髓，定性考慮霉菌感染可能性大。
申永國-陵城區(qū)醫(yī)院：
定位：中樞神經(jīng)；定性：葯物引起的脫髓鞘？還是免疫低下引起的感染？
龍勇-江西胸科醫(yī)院神內(nèi)：
病例特點：患者14歲，以雙側(cè)肢體無力為主要臨床表現(xiàn)，期間有發(fā)作性意識障礙，查體：雙側(cè)肢體肌力差，雙側(cè)病理征陽性，有感覺平面，結(jié)合輔助檢查定位：雙側(cè)錐體束、腦實質(zhì) 胸段、頸段脊髓，定性：1.既往診斷明確為白血病，白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤？2.ADEM病程長了嗎？3.PML可以波及脊髓不？PML強化少，腦脊液一般正常
武肖娜-廣總:
定位：中樞神經(jīng)系統(tǒng),定性：脫髓鞘；血液系統(tǒng)疾病？診斷：腎上腺腦白質(zhì)病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病？
盧志杰-成都軍區(qū)總醫(yī)院神內(nèi):
定位，廣泛中樞，定性考慮自身免疫性疾病，其中多相病程的ADEM可能性較大。
次旦卓嘎 西藏自治區(qū)人民醫(yī)院神內(nèi):
定位：雙側(cè)錐體束、視神經(jīng)，胸段、頸段脊髓，定性：免疫？
高磊-日照市中神內(nèi):
定位錐體系，腦白質(zhì)，及脊髓，定性，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，免疫相關(guān)脫髓鞘，免疫低下導(dǎo)致顱內(nèi)特殊感染（這個使勁往后排了），
董楊-濰坊壽光中醫(yī)院:
多系統(tǒng)、多部位受累，白血病，神經(jīng)系統(tǒng)多部位病變；考慮 免疫相關(guān)性疾病；自免腦？遺傳代謝性疾病？
傅家和-雞西市人民醫(yī)院神內(nèi):
少年男性，急性發(fā)病，間斷加重進展。既往：白血病，應(yīng)用免疫抑制劑。表現(xiàn)為四肢無力，視力減退，意識喪失。查體：右側(cè)鼻唇溝淺，四肢肌力弱，腱反射上肢弱，下肢活躍。病理征（ ），節(jié)段性感覺障礙。定位：意識喪失，癲癇？定位皮層。視力模糊定位視神經(jīng)。右側(cè)鼻唇溝淺，定位左腦皮質(zhì)腦干束。四肢肌力差上肢腱反射低，下肢活躍，病理征（ ）定位脊髓，頸膨大？定性：免疫性炎癥（脫髓鞘 血管炎）？先天代謝遺傳病（肝豆）？特殊感染？
高秀娟鄆城中醫(yī)院內(nèi)1科:
進行性多灶性白質(zhì)腦病？
陳烈冉 南陽市中心醫(yī)院：
進行性多灶性白質(zhì)腦病？存在免疫抑制情況
郭鋒 山西呂梁市人民醫(yī)院：
多發(fā)性硬化?視神經(jīng)脊髓炎?年紀是不是太小了?
劉群會 湖北恩施州中心醫(yī)院：
給合病史，考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移可能性大
翟豐羽：河南方城醫(yī)院神內(nèi)：
男性兒童，有白血病史，先左側(cè)肢體無力，后右側(cè)肢體無力，雙病理征陽性。MR示白質(zhì)及脊髓長節(jié)段病變。定位，腦與脊髓，定性NMOSD？患者有長期克莫司病史，有沒有真菌感染可能，有沒有ADEM可能，有沒有中樞神經(jīng)白血病可能，
范秉林 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)院:
青少年男性，有血液病及免疫抑制劑基礎(chǔ)，廣泛腦白質(zhì)錐體束及脊髓損害！定性，首先考慮免疫相關(guān)，第一第二次都通過激素治療好轉(zhuǎn)，需要排除淋巴瘤及HIV或者弓形蟲的特殊感染可能
邱濤 自貢市第一人民醫(yī)院:
顱內(nèi)白質(zhì)和脊髓多發(fā)病變，有血液系統(tǒng)腫瘤的病史也有長期應(yīng)用免疫抑制劑的病史，激素及免疫球蛋白治療效果不佳，免疫性疾病的可能小，需要考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的可能。至于是不是合并感染，目前依據(jù)不足，腰穿看看
于凱 泉州市第一人民醫(yī)院:
男性，14歲。考慮脫髓鞘性免疫異常疾病列第一，代謝性疾病？感染？（pcp，曲菌，特殊菌，病毒？）
楊曉帆 牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院:
考慮骨髓移植后白質(zhì)多灶性腦病
劉群會 湖北恩施中心醫(yī)院神內(nèi)：
用了激素，免疫球蛋白治療效果不好，證明脫髓鞘疾病可能性較小
免疫抑制劑相關(guān)性白質(zhì)腦病是一種罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行性亞急性脫髓鞘病，常發(fā)生于因疾病或藥物引起免疫系統(tǒng)抑制的患者，有服用免疫抑制劑及鞘內(nèi)注射免疫抑制劑的病史，臨床和影像學(xué)表現(xiàn)為可逆性變化。該病是一種發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)多樣，有神經(jīng)系統(tǒng)的體征，顱腦MRI及增強MRI可見雙側(cè)大腦半球多發(fā)脫髓鞘改變，在服用免疫抑制劑的過程中出現(xiàn)共濟失調(diào)、言語或理解困難等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，顱腦MRI可見雙側(cè)大腦半球多發(fā)脫髓鞘改變，增強MRI可見強化，經(jīng)激素治療可好轉(zhuǎn)，或?qū)⒚庖咭种苿p量可好轉(zhuǎn)。治療過程不合符免疫抑制相關(guān)白質(zhì)腦病
陳烈冉 南陽市中心醫(yī)院：
病因應(yīng)該在這個范圍：血液病本身神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移;免疫抑制后機會感染;治療過程藥物相關(guān)反應(yīng)
李曉強 邢臺市第三醫(yī)院:
病情逐漸加重，考慮惡性可能，轉(zhuǎn)移或多灶白質(zhì)
于凱 泉州市第一醫(yī)院:
應(yīng)該不考慮免疫抑制相關(guān)腦病，病情進展快，激素治療差。還是考慮腫瘤惡化進展侵潤，特殊感染？如果癮腦，乳膠夾饃凝聚試驗，G試驗，GM試驗怎樣
朱曉斐 昆明總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科:
白血病，免疫抑制，可能繼發(fā)感染病人 應(yīng)該有透露ct增強，mri增強。
那他珠單抗 “風(fēng)波”
編輯：伊萬
遇見
所有相遇 都是久別重逢
：總?cè)褐?45號 -bing毒中毒性周圍神經(jīng)病
：急性 一氧化碳中毒---一命兩傷，CO中毒后腦梗死，2周的MRI演變
：合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘的吉蘭巴雷綜合征
：華生系列之008--青年高血壓導(dǎo)致的CADASIL樣白質(zhì)腦病一例
：（譯文）MRI 特色表現(xiàn)的甲苯中毒性白質(zhì)腦病個案報告
