福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 鄒臻寰
主訴：
患者，女，56歲，2011年6月7日因“發(fā)現(xiàn)血壓高10年，夜尿增多2年，乏力1周”入院。
現(xiàn)病史：
入院前10年，患者多次體檢發(fā)現(xiàn)血壓超過140/90mmHg，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“高血壓病”，降壓治療具體不詳，此后患者不規(guī)則服藥，未監(jiān)測血壓。入院前2年，患者出現(xiàn)夜尿增多，伴有小便中泡沫增多，久置難消，未進(jìn)一步診療。入院前1周，患者出現(xiàn)乏力、納差。
體格檢查：
體溫36.8℃，脈搏70次/分，血壓160/75 mmHg，呼吸16次/分，身高167 cm，體重58 kg，BMI:20.79kg/m2，神志清楚，慢性面容，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音及額外心音。全腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度凹陷性浮腫。
輔助檢查：
血紅蛋白120g/L，蛋白2 ，血白蛋白37.4g/L，血肌酐218μmol/L，尿素氮17.16mmol/L，GFR22.2ml/min，血鈣1.96mmol/L，血磷1.68mmol/L，PTH6.0pmol/L。自身抗體譜、ANCA、免疫電泳分析、尿本周蛋白均未見明顯異常。腎臟彩超提示，雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓分界不清，符合慢性腎損害聲像改變。心臟彩超提示，左房稍擴(kuò)大，左室肥厚，舒張功能減退。
入院診斷：
高血壓病、高血壓性腎病、CKD4期
診療經(jīng)過：
根據(jù)當(dāng)時患者的情況，擬定了長期治療方案。在飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整及營養(yǎng)治療基礎(chǔ)上給予降壓、結(jié)腸透析、改善微循環(huán)藥物治療。營養(yǎng)治療方案包括優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食聯(lián)合復(fù)方α-酮酸（4片），每日三次口服。
飲食指導(dǎo)：
由專業(yè)營養(yǎng)治療師為患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)。CKD患者食譜的制定分5大步驟：首先計算出患者的標(biāo)準(zhǔn)體重，標(biāo)準(zhǔn)體重=167-105=62kg，該患者的實(shí)際體重為58kg。第二步，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重計算出全天所需的總能量：62kg×30kcal/Kg =1860kcal。第三步，計算每日所需的蛋白質(zhì)攝入量。按CKD疾病分期，CKD3期患者在補(bǔ)充酮酸基礎(chǔ)上，推薦蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為0.6g/kg/d，該患者每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為62kg×0.6g/kg＝37.2g，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占60～70%，約為22.32～26.04g，主要來自肉蛋奶類，剩余11.2g由主食、蔬菜和水果中的非優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)提供。第四步，根據(jù)腎病食品交換份分配食物，并且補(bǔ)充不足的能量。最后，根據(jù)患者個人的喜好進(jìn)行合理的分餐及食譜的制定。
隨訪情況：
患者經(jīng)綜合治療后隨訪7年，血肌酐上升緩慢，最近一次檢測為360μmol/L，eGFR下降緩慢，目前為16ml/min，24h尿蛋白定量逐漸降至0.28 g，血清白蛋白維持在38g/L。貧血、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等并發(fā)癥控制良好，最近一次檢測血紅蛋白為107g/L，PTH 9.5pmol/L。
治療體會：
該患者腎功能長期穩(wěn)定，可能與患者重視程度高，治療依從性好，血壓控制良好，營養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定，并發(fā)癥控制良好，長期得到合理的、切實(shí)可行的飲食指導(dǎo)等相關(guān)。
多項(xiàng)研究證實(shí)，低蛋白飲食 復(fù)方α-酮酸制劑的營養(yǎng)治療策略能提供全面的腎臟保護(hù)作用。低蛋白飲食 復(fù)方α-酮酸制劑可以減少尿蛋白，延緩CKD進(jìn)展；可減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒；可減輕胰島素抵抗，改善糖代謝性；可提高脂酶活性，改善脂代謝；還可補(bǔ)充必須氨基酸改善蛋白質(zhì)代謝。此外，復(fù)方α-酮酸制劑含有鈣成分，可一定程度上糾正低鈣血癥。復(fù)方α-酮酸制劑也是一種有效的磷結(jié)合劑，與磷在腸道結(jié)合后，可減少磷的腸道吸收，降低血磷水平。隨著血磷降低和血鈣升高，iPTH 的分泌也將受到一定抑制，對治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)起到一定作用。最后，復(fù)方α-酮酸不但能降低CKD 4 期患者的血肌酐和尿素，還能改善CKD患者的貧血和營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者生存質(zhì)量。
由于α-酮酸不含氮，應(yīng)用α-酮酸不但不會造成氮潴留，還可以通過轉(zhuǎn)氨基或氨基化作用與體內(nèi)含氮代謝廢物生成必需氨基酸，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的合成。因此低蛋白飲食聯(lián)合α-酮酸可有效減少氮攝入，減輕腎小球的高濾過，減少尿蛋白的生成，保護(hù)腎單位，同時又可使患者保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。
研究顯示，α-酮酸 低蛋白飲食治療3個月后，患者尿蛋白水平顯著降低（P<0.02，圖1），血清白蛋白水平顯著升高（P<0.03，圖2）。研究對象為4-5期CKD的隨機(jī)對照研究顯示，相比單純低蛋白飲食治療，α-酮酸 低蛋白飲食組進(jìn)入ESRD或eGFR下降50%的患者數(shù)量顯著更低（P<0.001），需要進(jìn)行腎臟替代治療（RRT）的患者數(shù)量也顯著更低（P<0.001），提示α-酮酸可有效延緩CKD疾病進(jìn)展，延緩進(jìn)入ESRD或減少需要RRT治療的患者數(shù)量。早期應(yīng)用復(fù)方α-酮酸聯(lián)合低蛋白飲食的臨床研究顯示，補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸后，3期或4期CKD患者GFR下降速度比單純低蛋白飲食減緩64%，提示早期應(yīng)用復(fù)方α-酮酸可延緩腎病進(jìn)展。
總之，營養(yǎng)治療是延緩CKD進(jìn)展的重要措施之一。低蛋白飲食 α-酮酸能同時改善多種代謝異常狀態(tài)、有效延緩CKD進(jìn)展、全面保護(hù)腎臟。
圖1 圖2
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