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古莉:顯性預(yù)激房室旁路的體表心電圖的定位·365醫(yī)學(xué)網(wǎng)
正常情況下,房室結(jié)-希普系統(tǒng)是房室之間電激動唯一的傳導(dǎo)通道。預(yù)激綜合征患者房室間除有正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)外,還存在異常附加的房室傳導(dǎo)束(又稱為旁道或旁路),來自心房的激動可通過正路和旁路兩條途徑同時下傳心室。由于旁路特殊的電生理特性,經(jīng)旁路下傳的激動可較早的到達心室,使部分心室肌或全部心室肌提前除極,由此形成的特征性心電圖改變稱為心室預(yù)激。
  另外,由于旁路的存在未激動在房室之間折返創(chuàng)造了條件,故易形成房室折返性心動過速。臨床上將心電圖呈心室預(yù)激表現(xiàn),并伴有陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作者稱為預(yù)激綜合征。然而,有些陣發(fā)性室上性心動過速患者,平時心電圖不表現(xiàn)有心室預(yù)激,但電生理檢查發(fā)現(xiàn)有逆向傳導(dǎo)的房室旁路,也屬于預(yù)激綜合征。
  旁路:在正常的房室結(jié)—希氏束—浦肯野傳導(dǎo)纖維系統(tǒng)之外,連接心房或房室結(jié)與心室的異常肌束。絕大多數(shù)旁路跨越房室瓣環(huán)。
  旁路是由于胚胎發(fā)育過程中殘存的房室間肌束未能完全退化所致。房室旁路可出現(xiàn)在環(huán)繞房室環(huán)(除主動脈根部)的任何部位,多數(shù)位于左側(cè)游離緣,一個患者可存在一條或多條房室旁路。
  旁道的分類(依據(jù)連接部位):房室旁道、心房—希氏束旁道、希氏束—束支旁道等。
經(jīng)典旁路的特點:
  1、傳導(dǎo)速度快,無文氏遞減傳導(dǎo),呈全或無傳導(dǎo);2、80%旁道可雙向傳導(dǎo),15%僅逆向傳導(dǎo),5%僅順向傳導(dǎo)。
預(yù)激的物質(zhì)基礎(chǔ)
  旁路的本質(zhì):胚胎期心臟發(fā)育過程中,房室之間纖維分隔不完全,致使有殘存的心肌束通過纖維隔。
  旁路與正常房室結(jié)組織有不同的電生理特性,而與普通心肌類似,屬于快反應(yīng)纖維,具有興奮性和傳導(dǎo)性。
預(yù)激圖形形成的原理
  典型旁路的傳導(dǎo)速度同普通心肌,沒有遞減傳導(dǎo),也就沒有房室結(jié)傳導(dǎo)速度延緩而形成的房室延擱。
房室旁路的類型:
  顯性旁路:雙向傳導(dǎo)是房室旁路的典型特征。前向傳導(dǎo)在竇性心律是即顯示心室預(yù)激,逆向傳導(dǎo)長參與房室折返性心動過速。
  但多數(shù)房室旁路卻不是典型的顯性房室旁路,其前向傳導(dǎo)可為間歇性、潛在性、或無前向傳導(dǎo)能力僅能單向逆行傳導(dǎo)。
W-P-W綜合征的常見類型
  顯性典型預(yù)激:心電圖呈典型心室預(yù)激表現(xiàn)表現(xiàn)。
  間歇性預(yù)激:房室旁路的前向傳導(dǎo)表現(xiàn)為間歇性,心室預(yù)激心電圖間歇性出現(xiàn)。心室預(yù)激的出現(xiàn)于心電周期的長度有關(guān),心率慢時或在早搏后的一至數(shù)個心搏顯示心室預(yù)激。臨床電生理檢查證實系房室旁路前向傳導(dǎo)功能較差所為。
W-P-W綜合征的常見類型:
  隱匿性預(yù)激:旁路無前向傳導(dǎo)能力,沖動只能循此作逆向傳導(dǎo)(隱匿性旁路).心電圖始終不出現(xiàn)心室預(yù)激,在發(fā)生房撲或房顫時,也不會引起快速心室反應(yīng)。但這種單向阻滯為激動在房室之間形成折返提供了有利條件。易房室折返性心動過速是其臨床特點。
特殊類型的預(yù)激
  短PR綜合征(L-G-L綜合征)
  –表現(xiàn):PR縮短,而無Δ波
  –物質(zhì)基礎(chǔ):可能為
  房-希氏束旁路(James束)
  房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度相對較快的傳導(dǎo)途徑
  有明顯Δ波,但PR不短,有的甚有延長
  –物質(zhì)基礎(chǔ):Mahaim纖維
變異性預(yù)激綜合征
  從房室結(jié)至心室肌的旁路纖維(結(jié)-室)旁路和從希氏束至心室肌的旁路纖維(束-室)旁路,二者即為傳統(tǒng)的Mahaim(馬海姆)纖維,其導(dǎo)致的心室預(yù)激稱為Mahaim綜合征,又稱為變異性預(yù)激綜合征。
  心電圖特點  ⑴P-R間期正常或延長。⑵QRS波群起始部有預(yù)激波。⑶ QRS波群時間延長或正常。⑷可伴有繼發(fā)性ST-T改變。⑸常有心動過速發(fā)作。心動過速發(fā)作時QRS波群形態(tài)類似左束支阻滯圖形
心電圖與房室旁路的關(guān)系
  不同位置的房室旁路,可引起不同表現(xiàn)的心室預(yù)激波,并且對QRS波群形態(tài)產(chǎn)生影響。根據(jù)心電圖表現(xiàn)可大致推測出旁路所處位置。
  傳統(tǒng)的旁路定位是Rosenbaum(羅森巴姆)按照胸導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波及QRS波群主波的方向提出的分型,較為粗略。自開展了W-P-W綜合征的手術(shù)及經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療后,對房室旁路的要求更加精確。
Rosenbaum(羅森鮑姆)分型
  ⒈A型  在V1-V6導(dǎo)聯(lián)中預(yù)激波都是正向,QRS波以R波為主。
  ⒉B型  預(yù)激波在V1-V3導(dǎo)聯(lián)中為負向或正向,QRS波群醫(yī)S波為主,V4-V6導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波和QRS波都是正向。
  ⒊C型 后有人把V5-V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波群表現(xiàn)以S波為主者稱為C型。
  Giraud(吉勞德)推測
  A型反映左房室間有旁路,左心室后底部預(yù)激。
  B型反映右房室間有旁路,右心室側(cè)壁預(yù)激。
  Rosenbaum(羅森巴姆)分型簡單易行,可粗略的反映旁路的位置,故仍沿用至今。
Lindsay定位標(biāo)準(zhǔn):
  Lindsay(林賽)根據(jù)心電圖表現(xiàn)將顯性預(yù)激的房室旁路分為以下5個部位,經(jīng)外科手術(shù)證實與解剖位置基本相符。
  ⒈左側(cè)壁旁路  相當(dāng)于C型W-P-W綜合征。V1-V3導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向上為主。I、aVL導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波負向,II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波正向。電軸 60°- 120°。
  ⒉ 左后壁旁路 相當(dāng)于A型W-P-W綜合征。V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向上為主,偶爾等向。但V2、V3導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波總是向上。 I、aVL導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波正向, II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波負向電軸0°--90°.
  后間隔旁路  V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波一般為負向呈rS型,V2-V3導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波以向上為主。I、aVL導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波正向, II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波負向,電軸0°--60°
  右側(cè)壁旁路 相當(dāng)于B型W-P-W綜合征。V1-V3導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下為主。I、aVL導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波正向,II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波負向。電軸-30°--60°。
  前間隔旁路  V1-V3導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈負向。I、aVLII、III、aVF導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波均正向,電軸0°- 60°
Gallagher定位標(biāo)準(zhǔn):
  Gallagher(加拉格爾)根據(jù)心外膜標(biāo)測和手術(shù)治療經(jīng)驗,提出了房室旁路常見的10個部位,并對照心電圖QRS波群0.04s處預(yù)激波的方向,總結(jié)出推測房室旁路位置的方案。
  顯性旁路體表心電圖能定位的前提
  預(yù)激要充分:至少有2個以上的相鄰導(dǎo)聯(lián)QRS間期0.12S,起始部有明顯Δ波
  患者有且僅有1條旁路
旁路定位的原理
  旁路在心室的插入點(即旁路與心室的連接點),對于心室來說,就相當(dāng)于一個異位起搏點。心室在該點最早激動,然后向其它部位擴布。因而產(chǎn)生Δ波的向量應(yīng)從該點指向與其相對應(yīng)的部位。
旁路定位的原理
  物理原理
  –對向探測電極的向量,在電極上記錄到的是向上(正向)的波形
  –背離探測電極的向量,在電極上記錄到的是向下(負向)的波形。這是對單極記錄電極而言。
旁路定位的原理
  當(dāng)由2個探測電極共同組成一個導(dǎo)聯(lián)時,導(dǎo)聯(lián)本身也具有方向,即由負極指向正極。此時,與導(dǎo)聯(lián)方向相同的向量,記錄到的是向上的波形;與導(dǎo)聯(lián)方向相反的向量,記錄到的是向下的波形。
判斷依據(jù)
  理論上應(yīng)以Δ波(QRS起始前40ms)的方向為標(biāo)準(zhǔn)。但實際上,如果預(yù)激不充分,則Δ波并不明顯,方向也就無從判斷;而如果預(yù)激充分,則Δ波的方向就與同導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向相同。因而,典型預(yù)激,只要預(yù)激充分,只要以QRS主波方向作為判斷的依據(jù)即可。少數(shù)條件下,還要結(jié)合看Δ波的方向。
規(guī)律(一)
  V1分左右
  –如果V1為右束支阻滯圖形(QRS主波向上),稱A型預(yù)激,提示為左側(cè)旁路;
  –如果V1為rS或QS圖形(左束支阻滯圖形,主波向下),稱B型預(yù)激,提示為右側(cè)旁路
  –但后間隔旁路有時難分左右
規(guī)律(二)
  II、III、avF導(dǎo)聯(lián)(下壁導(dǎo)聯(lián))分前后
  –如果這三個導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向上(又稱電軸下偏或右偏),提示旁路位置靠前;
  –如果這三個導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向下(又稱電軸上偏或左偏),提示旁路位置靠后
  —因為對于房室環(huán)來說,前就是上,后就是下
規(guī)律(三)
  I、avL導(dǎo)聯(lián)為左側(cè)導(dǎo)聯(lián)。
  –如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上,提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的右側(cè),即右側(cè)游離壁或左側(cè)間隔部
  –如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下,提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的左側(cè),即左側(cè)游離壁或右側(cè)間隔部
右側(cè)旁路的進一步定位
  如果V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型,而Δ波不明顯或為負向,則以右間隔部旁路的可能性大;如果V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型,而Δ波明顯寬大,則多為右側(cè)游離壁旁路
  avR導(dǎo)聯(lián)呈QS型,以右側(cè)游離壁的可能性大
  對于右間隔部旁路,分前后主要看II、III、avF。
  對于右側(cè)游離壁旁路,分前后時,除了看下壁導(dǎo)聯(lián)外,還可看胸前導(dǎo)聯(lián)的移行區(qū)(即從R/S<1過渡至R/S>1的區(qū)域)。一般旁路越靠后,移行越早(如V1或V2);旁路越靠前,移行越晚(可在V4之后)——這用綜合向量的概念也很容易解釋,因為R/S=1的區(qū)域,表明向量的方向恰與該導(dǎo)聯(lián)垂直。
左側(cè)旁路的進一步定位
  對于左側(cè)旁路,要區(qū)分是游離壁,還是間隔部旁路,主要看I、avL導(dǎo)聯(lián)。
  –如果I、avL導(dǎo)聯(lián)Δ波明顯,與QRS主波均向上,提示為間隔部旁路
  –如果I、avL導(dǎo)聯(lián)Δ波不明顯,或者為負向波,則提示為游離壁旁路可能性大
  區(qū)分了間隔部與游離壁后,要區(qū)分前后,則主要看II、III、avF導(dǎo)聯(lián)即可
  V5、V6的QRS主波向下,提示為左側(cè)游離壁偏前旁路。
根據(jù)體表心電圖推測旁路的位置
須注意的幾個問題
  左側(cè)旁路的預(yù)激程度往往不如右側(cè)旁路充分
  左側(cè)后間隔旁路與右側(cè)后間隔旁路的心電圖表現(xiàn)很類似,有時難以區(qū)分
  電生理學(xué)家發(fā)現(xiàn),多數(shù)后間隔旁路是從右房指向左室,因為室間隔比房間隔更偏向右側(cè)
  左側(cè)前間隔一般沒有旁路分布,因為此處是二尖瓣環(huán)與主動脈瓣環(huán)的共同骨架,一般不可能有心肌長入
流程:
  首先看V1,分左右
  再看II、III、avF,分前后
  其次看I、avL,區(qū)分間隔部或游離壁(對于A型預(yù)激而言)
  如果為B型預(yù)激,再看移行
  對于A型預(yù)激,可參看V5、V6,排除左前側(cè)旁路
應(yīng)用體表心電圖進行定位的局限
  當(dāng)不同的導(dǎo)聯(lián)提示結(jié)果有沖突時,須全面衡量,綜合評價
  規(guī)律是相對的,經(jīng)常有體表心電圖的定位與心內(nèi)電生理檢查結(jié)果在精確定位上的不相符之處,應(yīng)以心內(nèi)電生理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)生誤差的原因很多,可以解釋的原因即有
  –鐘面定位的原則,是假定患者的房間隔與室間隔平面與矢狀面的夾角是45度,如果患者心臟有轉(zhuǎn)位,則必然有誤差。
  –綜合向量的概念,是假定心肌組織自最早激動點向鄰近部位的傳導(dǎo)是同心圓、勻速擴布的,且各部分心肌組織的厚度相同。這顯然是一個理想的模型,而患者實際心臟的解剖結(jié)構(gòu)一般都會有一定的變異。此時結(jié)果的判斷也會有誤差。
  通常情況下,體表心電圖能大致區(qū)分左、右側(cè)和前后即可,不必追求更精確的鐘面定位。
應(yīng)用體表心電圖進行定位的局限
  盡管人們依據(jù)心電圖表現(xiàn)為判定房室旁路的位置作出了許多嘗試,但常因預(yù)激程度較輕、多旁路的存在、同時存在心肌梗死或心室肥厚等情況,使得對房室旁路的精確定位仍然較困難或只能大致推測旁路的位置,最精確的定位仍然依賴于心內(nèi)膜標(biāo)測定位。不過,隨著導(dǎo)管射頻消融技術(shù)的大量開展,必將使常規(guī)心電圖對W-PW綜合征的旁路定位方法得以不斷改進和發(fā)展。
其它條件下的預(yù)激
  間歇性預(yù)激
  –即旁路的前傳功能在不同時間,有較大的變異性,有時預(yù)激很明顯(如在較長的間歇后),有時可完全沒有預(yù)激(如心率較慢時)定位以預(yù)激充分時為準(zhǔn)。
  房顫并旁路前傳
  –此種情況也可見于房撲或房速并旁路前傳,即起源于心房的快速性心律失常并旁路前傳。
  –此時無法看PR間期。定位只看QRS主波即可
隱匿性旁路
  定義:患者存在旁路,但旁路在竇性心律時無前傳功能,故而沒有預(yù)激的表現(xiàn),只在心動過速時參與心動過速的折返
  定位:主要看心動過速時的P波形態(tài)。例如,V1導(dǎo)聯(lián)的P波如果為正向,提示為左側(cè)旁路;如果V1導(dǎo)聯(lián)的P波為負向,提示為右側(cè)旁路。原理仍以向量的方向來解釋——在解剖上,右房在右前,左房在左后
  由于 P波的波幅小,形態(tài)易變,隱匿性旁路較難進行精確定位,主要依賴心內(nèi)電生理檢查結(jié)果進行定位。
預(yù)激與室性心律失常的關(guān)系
  正如前所述,由于旁路在心室的插入點,即相當(dāng)于心室的異位搏點,因而顯性旁路的定位原則,基本上也適用于起源點在心底部(即心室的高位,房室環(huán)附近,如心室流出道部位)的局灶性室性心律失常的定位。
  當(dāng)然,室性心律失常不可能僅局限于瓣環(huán)部即心底部,但其它部位的室早或室速,一樣可以通過綜合向量的概念,結(jié)合體表心電圖的形態(tài),作出大致的定位。
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