（學習筆記）烏梅丸臨床運用體會 作者：李士懋_經方中醫...
烏梅丸臨床運用體會 作者：李士懋
對烏梅丸的理解
這是一首解決肝陽虛而膽火郁的方子。肝為剛臟，內寄相火。當肝寒時，陽氣餒弱，肝失生發、舒達之性，則肝氣郁結，當然，這種肝郁，是因陽氣餒弱而郁，不同于情志不遂而肝氣郁結者，此為實，彼為虛。厥陰陽氣虛餒，無力生發而肝郁，導致肝中內藏之相火不能隨君游行于周身，亦為郁，相火郁則必化熱。在陽氣虛餒的肝寒基礎上，繼發了相火的內郁化熱，從而形成了寒熱錯雜證，正如尤在涇所云：“積陰之下，必有伏陽。”治療這種厥陰臟寒又繼發相火證，首選烏梅丸，方中以五味熱藥溫煦肝陽，人參、烏梅、當歸滋補肝體；連柏清相火內郁之熱，共同形成補肝且調理寒熱之方。
前云臟寒是獨陰無陽證，不應有熱。獨陰無陽，是言厥陰臟寒的病機。厥陰之臟寒，不同于少陰之臟寒。腎為人身陽氣之根本，而其他臟腑的陽氣，乃陽氣之枝杈。若獨陰無陽，必腎陽已亡，根本已離，此為亡陽證，當用四逆湯回陽；若腎陽未亡，僅某一臟腑的陽氣衰，猶枝杈陽衰，但根本未竭，未至亡陽。所以肝的臟寒，與腎亡陽的臟寒是不同的，不應混淆。既然陽未亡，則餒弱之陽必會墜積不振而郁郁化熱，同樣形成寒熱錯雜證。所以，蚘厥有寒熱錯雜證，而臟厥同樣可以寒熱錯雜，皆當以烏梅丸主之。據此可知，烏梅丸不僅治吐蚘之蚘厥，亦治臟厥，故稱烏梅丸為厥陰病之主方。
厥陰病，為何易出現陽氣餒弱之臟寒證？這是由厥陰的生理特點所決定的。肝主春，肝為陰盡陽生之臟，寒乍盡，陽始生，猶春之寒乍盡，陽始萌，陽氣雖萌而未盛，乃少陽、弱陽。若春寒料峭，則春之陽氣被戕而不升，生機蕭索；若人將養失宜，或寒涼克伐，或藥物損傷，皆可戕傷肝始萌之陽而形成肝寒。肝寒，則相火內郁，于是形成寒熱錯雜證。
皆謂厥陰篇駁雜，實則井然有序。厥陰病的本質是肝陽虛，繼發導致寒熱錯雜。肝中之陽，乃春生少陽之氣，始萌未盛，易受戕伐而致肝陽餒弱，形成臟寒，然又因內寄相火，相火郁而化熱，最終形成寒熱錯雜之證。
厥陰篇提綱證，即明確指出厥陰病寒熱錯雜的本質。曰“厥陰之為病：消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘，下之利不止”。此提綱證，即是寒熱錯雜的結構【肝寒（肝陽虛）+膽熱】。
消渴、氣上撞心、心中疼熱、易饑，乃膽腑相火內郁而上沖所致；而不欲食，食則吐蚘，下之利不止，則為臟寒之征，此即寒熱錯雜。既為寒熱錯雜，則有寒化與熱化兩途，所以，厥陰篇中通篇皆是圍繞寒熱進退之演變而展開闡述的。如何判斷其寒熱進退？仲景提出四點主要指征：
一是厥-熱之勝復，厥陰篇從326～381條，共56條。326～329條論厥陰提綱證及欲愈的脈、時、證。
330～357條以手足厥幾日及熱幾日，來判斷寒-熱之進退、轉化。若但厥不熱，則為獨陰絕陽之死證。若但熱不厥，乃病從熱化。其中，瓜蒂散、茯苓甘草湯、麻黃升麻湯等，乃厥陰篇肢厥之鑒別條文。
二是下利，358～375條為以下利為指征，判斷厥陰病之寒-熱勝復。熱化者大便膿血，主以白頭翁湯；熱入陽明下利、譫語者，大承氣湯；寒化者，陽虛下利清谷，主以通脈四逆湯。
三是嘔噦，376～381條以嘔噦判斷寒-熱之進退。359條為寒-熱錯雜之嘔，主以干姜黃芩黃連人參湯。寒化而嘔者四逆湯、吳茱萸湯；陽復而臟病移腑的熱嘔者，小柴胡湯主之。
四是以脈之陰陽，來判斷寒-熱之進退，散見于全篇。
其他如咽痛、飲食、煩躁、汗出等，亦皆用以判斷寒熱之進退。
由此可見，厥陰篇的實質是在“肝寒陽虛”的基礎上，伴有“膽熱”之癥，形成了寒熱錯雜證。既然寒熱錯雜，就有寒化、熱化兩途，因而厥陰病全篇，皆是以不同指征，從不同角度，判斷寒熱之進退，井然有序。
烏梅丸方義
俗皆以烏梅丸僅治蚘厥，所以在解釋烏梅丸方義時，皆奔蚘蟲而來，曰蚘“得酸而安，得辛則伏，得苦而下。”此解失去了烏梅丸的真諦。厥陰篇的本質是因肝陽虛而形成寒熱錯雜證，治之亦應在溫肝的基礎上調其寒熱，寒熱并用，燮理陰陽。所以烏梅丸中以干姜；附子；川椒、桂枝、細辛五味熱藥以溫陽，益肝之用；人參、烏梅、當歸補肝之體；連柏瀉其相火內郁之熱，遂形成在補肝為主的基礎上，寒熱并調之方（說明厥陰病的實質是肝家虛寒的問題）。
因厥陰病的實質是寒熱錯雜，其演變有寒化、熱化兩途，所以厥陰全篇都是討論寒熱轉化問題。寒熱錯雜者，有寒熱多少之別，故有烏梅丸、麻黃升麻湯、干姜黃芩黃連人參湯；寒化者，有輕重之殊，方有當歸四逆湯、吳茱萸湯、四逆湯等；熱化有白虎湯、承氣湯、白頭翁湯，梔子豉湯等。
我對烏梅丸的應用
厥陰病的實質是肝陽餒弱，形成寒熱錯雜之證。肝陽餒弱，則肝用不及，失其生發、疏泄、調達之性，因而產生了廣泛的病證。
厥陰肝的疏泄功能，主要體現在下列幾個方面：
1、人的生長壯老已整個生命過程，皆賴肝春生之氣的生發疏泄。猶如自然界，只有春之陽氣生發，才有夏長、秋收、冬藏。無此陽，則生機蕭索，生命過程必將停止、終結。
2、調暢全身之氣機，升降出入，無器不有。升降息，則氣立孤絕；出入廢，則神機化滅。周身氣機之調暢，皆賴肝之生發、疏泄。百病皆生于郁，而源頭皆因肝郁而發。肝陽虛，肝即郁，木郁而導致五郁。當然，五郁有虛實之分。
3、人身血液的運行、津液的輸布代謝、精液的排泄、月經的來潮、代謝廢物的排泄等等，皆賴肝的生發 疏泄來推動。
4、木能疏土，促進脾 胃的運化功能、促進膽汁的生成與排泄。
5、調暢情志。肝藏魂，肝主謀慮，膽主決斷，肝與人之情志緊密相關。
6、肝藏血，調節周身之血量及血的循行。
7、肝與膽相表里，肝主筋、爪，開竅于目，在液為淚。
8、肝經所循行及絡屬各部位的病變。
9、奇經八脈皆附隸肝腎，故奇經病多與肝相關。
10、肝為罷極之本。
厥陰肝木具有廣泛功能，故肝失舒啟、敷和之性，則必然會影響上述各項功能，從而產生廣泛病變。厥陰篇中只限于肝陽餒弱而產生的寒熱錯雜病變，實為肝病的一小部分，但并非肝病之全部。如肝熱生風，上竄心包，下汲腎水，入營入血及真陰耗竭等，皆未論及，溫病補其不足，實為仲景之功臣。凡肝陽餒弱+寒熱錯雜而產生的上述各項功能失常，皆可用烏梅丸為主治之，因而大大擴展了烏梅丸的應用范圍。
烏梅丸的應用指征：
1脈弦而無力，即肝餒弱之脈。弦脈可兼濡、緩、滑、數、細等，只要弦而按之無力，統為肝家陽氣餒弱之厥陰病脈。
2癥見由“肝陽虛”所引發的癥狀，只要有一二癥即可。
兩條具備，即可用烏梅丸加減治之。
烏梅丸應用醫案舉例：
1肝陽虛餒案
甄某，女，37歲。2007年8月20日初診：頭痛三載，服西藥可緩解，停藥又痛，近一月病重。困倦、嗜睡，每日睡10小時仍困，情緒消沉，舌淡暗，舌苔白，脈弦而無力（肝虛不升）；伴心煩（膽熱）；惡心（胃逆）；
證屬：肝陽虛餒，清陽不升。法宜：益肝升清。方宗：烏梅丸主之。
1（順應肝木生發之性）柴胡10防風6川芎6
2（厥陰）黨參12當歸12烏梅15（肝之陰血）+桂枝10細辛6川椒6；生黃芪12（肝之陽氣）
3（少陰）炮附子15g；巴戟天12g肉蓯蓉12g（后援支持！）
4（太陰）干姜6g；（后援支持！）
5（膽腑）黃連5
上方共服28劑，頭痛已十余日未作，精力增，精神振，他癥亦除，脈轉弦緩。繼服7劑，停藥。
按：肝主春生少陽之氣，主生發 條達 疏泄。肝虛，清陽不升，頭失清陽奉養，致頭痛。陽氣者，精則養神，肝虛，陽氣餒弱，生發展放無力，故神情委頓、懈怠嗜睡。肝中內寄相火，肝虛陽不升布，相火郁而化熱，故致心煩；木不疏土，胃氣升降悖逆而惡心。烏梅丸，補肝陰、養肝血+溫肝陽、益肝氣+生發肝氣+調寒熱，恰合本案之病機。加巴戟天、肉蓯蓉者，溫陽益精血，乙癸同源，母子相生，補腎即益肝；加黃芪增益肝氣；加防風、柴胡助肝用，令清陽得升。吳茱萸湯治厥陰頭痛，何不用吳茱萸湯而用烏梅丸？因吳茱萸湯長于散寒破陰凝，治療肝寒實證。《本經》云：“吳茱萸除濕、逐風邪，開腠理”，更重用生姜，故吳茱萸散寒破陰凝之力尤勝，對外寒直中厥陰者更佳。烏梅丸長于補肝體+溫肝陽+益肝用，且調寒熱錯雜，故本案選烏梅丸，而不用吳茱萸湯。（吳茱萸湯治肝家實寒證；烏梅丸治肝家虛寒證）
2寒熱錯雜案
冀某，女，54歲，工人。1993年9月17日初診：寒-熱往來五年余。晝則如冰水浸泡，心中冷，寒慄不能禁（肝寒）；夜則周身如焚，雖隆冬亦必裸臥，盜汗如洗（膽熱）。情志稍有不遂，則心下起包塊如球，痞塞不通，胸中憋悶，頭痛，左脅下及背痛。能食，便可。年初經絕。脈沉弦、寸滑。曾住院11次，或診為絕經期綜合征，或診為內分泌失調，或診為植物神經功能紊亂、神經官能癥等。曾服中藥數百付，罔效。此寒熱錯雜，厥氣上沖，乃烏梅丸證。方予：烏梅丸，2劑寒-熱除，汗頓止，心下痞結大減，4劑而愈。五年后得知生活正常，未再發作。
按：厥陰病，是由于肝虛而形成的寒熱錯雜證，以厥-熱勝復判斷陰陽進退、寒熱之多寡。此案晝夜寒-熱往復，等同于厥陰病之厥-熱勝復。心下痞結者，乃厥氣上逆；汗泄者，以陽弱不能固護其外，致津泄為汗。脈弦而無力，乃肝陽妥弱（典型的厥陰脈）；寸滑者，伏陽化熱上逆也！
張錫純曾論肝虛證（厥陰病）見寒-熱往來。
3寒熱錯雜案
李某，女，35歲，農民。1995年7月26日初診：周身皆麻，陰部亦麻且抽痛。陣陣寒戰，時雖盛夏猶須著棉（肝寒）；繼之又躁熱汗出（膽熱）；須臾緩解，每日數作（休作有時，寒-熱往來，有節律性之病，不在少陽就在厥陰。實在少陽，虛在厥陰，以二者主樞機也！）。巔頂及兩側頭痛，牽及目系痛，已半年余，月經正常。舌淡，舌苔白，脈沉細澀（寒熱往來+虛脈，病在厥陰也！）。予烏梅丸合吳茱萸湯治之（前者針對寒熱往來+脈虛；后者針對巔頂及兩側頭痛）；服2劑即大減，4劑服完基本正常，因路遠未再復診。
（1）寒-熱往來，節律性發病+脈弦而有力者，病在少陽，小柴胡湯主之。
（2）寒-熱往來，節律性發病+脈弦而無力者，病在厥陰，烏梅丸主之。
4寒熱錯雜案
張某，女，47歲。1976年11月3日初診，寒-熱交作，日數十次。寒則覆衾亦不解（肝寒）；熱則欲入水中（膽熱）；已10余年。頭昏痛，自汗，項強，胃脘痞滿，噯氣，寐差，一晝夜睡眠不足一小時，時輕時重，水腫。舌可，舌苔白，脈沉弦細軟、兩尺弱（弦而無力脈，病在厥陰）。服烏梅湯3劑，寒熱著減，浮腫亦消，心下尚滿，噯氣、頭昏、心悸、寐差。此升降失司，痰飲內阻，陰陽不交而為痞，心腎不交而不寐，予子龍丹4粒（每粒0.3g），每服兩粒，得快利止后服。未利，24小時后再服兩粒。利下，繼服下方：上方加法半夏45g，茯苓30g，旋覆花15g，3劑。服子龍丹兩粒，即瀉6次，隔日開始服湯藥3劑，痞滿，噯氣除，寐亦轉安。
5寒熱錯雜案
高某，女，48歲，家屬。1994年11月29日診。身重躁熱，二三分鐘后汗濕衣衫（膽熱）；繼之身涼寒戰，背部冰冷而緊，兩手臂先呈蒼白，憋脹疼痛，繼轉紫黑（肝寒）；頭痛、心悸，胸痞咽塞，咳唾善嚏，月經淋漓，1個月方凈，今已半年未行。舌淡嫩，舌苔微黃，脈沉弦緊數而促，但按之不實，左關稍旺，兩尺不足（弦而無力脈）。服烏梅丸4副后，寒-熱、心悸、胸痛皆除，手未再顯蒼白紫暗。汗少但未止，上方加浮小麥20g，繼服5劑以鞏固療效。
按：上述三案，皆有寒-熱交作表現。厥陰病的厥-熱勝復，即寒-熱往來。夫寒-熱往來，原因甚多，少陽證、邪伏募原、傷寒小汗法等，皆可寒熱往來；其他如大氣下陷、肝陽虛餒、腎陽衰憊等亦可寒熱往來。
少陽病之寒-熱往來，乃正-邪交爭之態。少陽病時，邪氣尚存，正氣已虛，一方面，正氣無力一鼓作氣驅邪，故邪留不去；同時，正虛不甚，尚可蓄而與邪一搏，故邪雖存亦不得深入，于是正邪相持交爭，表現為來來回回，節律性發作的特點。所以，小柴胡湯的組成，一方面驅邪，一方面扶正。生姜；人參、大棗、甘草，益氣健中，扶正以祛邪；柴胡、黃芩清透邪熱；半夏非為燥濕化痰而設，乃交通陰陽之品，《內經》之半夏秫米湯，即意在交通陰陽，使陰陽相交而安泰。從方義角度不難理解少陽證的半陰半陽屬性。
厥陰病何以見寒-熱往復呢？乃肝之陽氣虛憊使然。肝屬木主春，其政舒啟，其德敷和，喜生發、條達、疏泄；肝又為風木之臟，內寄相火。春乃陽生之時，陽氣始萌而未盛，易為陽生不及。肝氣通于春，乃陰盡陽生之時，其陽亦始萌而未盛，最易為陽氣不足而春氣不生，致生機蕭條，厥陰陽氣虛餒而為寒，故烏梅丸以眾多辛熱之品，共扶肝陽，以推動肝的生發、舒啟。
肝寒何以又有熱呢？因肝中內寄相火。肝陽虛餒，不得生發 疏泄，肝中陽氣不得舒達敷布，則雖弱之陽，也必會郁而為熱，此即尤在經所云：“積陰之下，必有伏陽” 之理。
郁伏之火熱上沖，則消渴，氣上撞心，心中痛熱，善饑，時煩；郁火外泛則肢熱；
肝陽虛餒而不疏土，則脾 胃呆滯，見饑而不欲食，得食而嘔，食則吐蛔，下之利不止；
陽虛，熱量不能外敷，則肢厥、膚冷，躁無暫安時。
厥陰病是在肝家陽虛不布的同時，又存在著郁伏化熱之機，于是形成了寒-熱錯雜、厥-熱勝復的表現。此厥-熱勝復，可表現為四肢之厥-熱，亦可表現為周身之寒-熱交作，或上下之寒-熱交作；表現盡可不同，其理一轍，悟明此理，則對烏梅丸法的理解，大有豁然開朗，別有一番天地之感。
厥陰病之表現，紛紜繁雜：
1肝虛，陽氣生發 展放無力，能量無以外布，見：懈怠、困倦、萎靡不振、抑郁；
2郁火上沖，見：頭暈、頭痛、目痛、耳鳴、口渴、心煩、心中疼熱；
3肝寒，經絡不通，見：脅肋脹痛、胸痛、腹痛、肢痛、陰縮、抽痛、拘攣轉筋；
4木不疏土，見：脘痞不食、嘔吐、噯氣、下利；
5厥-熱勝復，寒-熱往來的諸般表現。
6脈弦而無力；或左關獨見沉弱。（是典型的厥陰脈！）
在紛繁諸癥中，如何辨識厥陰肝家陽氣虛妥呢？要點為脈弦而無力（弦長為木脈，有力為少陽陽木之脈；無力為厥陰陰木之脈）。
若弦而無力又兼滑數之象，乃厥陰肝家在陽虛陰盛之中又兼有伏陽化熱之象，此即烏梅丸寒熱錯雜之典型脈象。
厥陰病有陰陽進退之機轉：
1（偏重于肝寒）：寒化，則陰霾充塞，肢厥、畏寒、躁無暫安時、吐 利、汗出、內拘急、四肢痛、脈轉微，弦中更顯細微無力之象；
2（偏重于膽熱）：熱化，則口渴 咽干，口傷爛赤，心中熱痛，大便膿血等，弦中更兼滑數之象。
判斷陰陽之進退，以脈象之變化為重要依據。
臨床凡見弦而無力之脈，又有厥陰病的一二癥狀，即可辨為厥陰病，主以烏梅丸。此方恰合厥陰病機，寓意深邃，若能悟透機制，應用極廣。《方解別錄序》云：“元明以來，清濁淆亂，用藥專尚偏寒、偏熱、偏攻、偏補之劑，不知寒-熱并進，攻-補兼投，正是無上神妙之處，后世醫家未解其所以然，反謂繁雜而不足取法”。偶方的應用，恰似天上神妙的交響音樂，陽春白雪，較之奇方，別有一番境地也！
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