| 第十六章 祛痰劑 |
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| 第一節 燥濕化痰 二陳湯 《太平惠民和劑局方》 [組成]半夏湯洗七次 橘紅各五兩( [用法]上藥口父咀，每服四錢( [功用]燥濕化痰，理氣和中。 [主治]濕痰證。咳嗽痰多，色白易咯，惡心嘔吐，胸膈痞悶，肢體困重，或頭眩心悸，舌苔白滑或膩，脈滑。 [方解]本方證多由脾失健運，濕無以化，濕聚成痰，郁積而成。濕痰為病，犯肺致肺失宣降，則咳嗽痰多；停胃令胃失和降，則惡心嘔吐；阻于胸膈，氣機不暢，則感痞悶不舒；留注肌肉，則肢體困重；阻遏清陽，則頭目眩暈；痰濁凌心，則為心悸。治宜燥濕化痰，理氣和中。方中半夏辛溫性燥，善能燥濕化痰，且又和胃降逆，為君藥。橘紅為臣，既可理氣行滯，又能燥濕化痰。君臣相配，寓意有二：一為等量合用，不僅相輔相成，增強燥濕化痰之力，而且體現治痰先理氣，氣順則痰消之意；二為半夏、橘紅皆以陳久者良，而無過燥之弊，故方名“二陳”。此為本方燥濕化痰的基本結構。佐以茯苓健脾滲濕，滲濕以助化痰之力，健脾以杜生痰之源。鑒于橘紅、茯苓是針對痰因氣滯和生痰之源而設，故二藥為祛痰劑中理氣化痰、健脾滲濕的常用組合。煎加生姜，既能制半夏之毒，又能協助半夏化痰降逆、和胃止嘔；復用少許烏梅，收斂肺氣，與半夏、橘紅相伍，散中兼收，防其燥散傷正之虞，均為佐藥。以甘草為佐使，健脾和中，調和諸藥。綜合本方，結構嚴謹，散收相合，標本兼顧，燥濕理氣祛已生之痰，健脾滲濕杜生痰之源，共奏燥濕化痰，理氣和中之功。 [運用] 1．辨證要點 本方為燥濕化痰的基礎方。臨床應用以咳嗽，嘔惡，痰多色白易咯，舌苔白膩，脈滑為辨證要點。 2．加減變化 本方加減化裁，可用于多種痰證。治濕痰，可加蒼術、厚樸以增燥濕化痰之力；治熱痰，可加膽星、瓜蔞以清熱化痰；治寒痰，可加干姜、細辛以溫化寒痰；治風痰眩暈，可加天麻、僵蠶以化痰熄風；治食痰，可加萊菔子、麥芽以消食化痰；治郁痰，可加香附、青皮、郁金以解郁化痰；治痰流經絡之瘰疬、痰核，可加海藻、昆布、牡蠣以軟堅化痰。 3．現代運用 本方常用于慢性支氣管炎、慢性胃炎、梅尼埃病、神經性嘔吐等屬濕痰者。 4．使用注意 因本方性燥，故燥痰者慎用；吐血、消渴、陰虛、血虛者忌用本方。 溫膽湯 《三因極一病證方論》 [組成]半夏湯洗七次 竹茹 枳實麩炒，去瓤，各二兩(各 [用法]上銼為散。每服四大錢( [功用]理氣化痰，和胃利膽。 [主治]膽郁痰擾證。膽怯易驚，頭眩心悸，心煩不眠，夜多異夢；或嘔惡呃逆，眩暈，癲癇。苔白膩，脈弦滑。 [方解]本方證多因素體膽氣不足，復由情志不遂，膽失疏泄，氣郁生痰，痰濁內擾，膽胃不和所致。膽為清凈之府，性喜寧謐而惡煩擾。若膽為邪擾，失其寧謐，則膽怯易驚、心煩不眠、夜多異夢、驚悸不安；膽胃不和，胃失和降，則嘔吐痰涎或呃逆、心悸；痰蒙清竅，則可發為眩暈，甚至癲癇。治宜理氣化痰，和胃利膽。方中半夏辛溫，燥濕化痰，和胃止嘔，為君藥。臣以竹茹，取其甘而微寒，清熱化痰，除煩止嘔。半夏與竹茹相伍，一溫一涼，化痰和胃，止嘔除煩之功備；陳皮辛苦溫，理氣行滯，燥濕化痰；枳實辛苦微寒，降氣導滯，消痰除痞。陳皮與枳實相合，亦為一溫一涼，而理氣化痰之力增。佐以茯苓，健脾滲濕，以杜生痰之源；煎加生姜、大棗調和脾胃，且生姜兼制半夏毒性。以甘草為使，調和諸藥。綜合全方，半夏、陳皮、生姜偏溫，竹茹、枳實偏涼，溫涼兼進，令全方不寒不燥，理氣化痰以和胃，胃氣和降則膽郁得舒，痰濁得去則膽無邪擾，如是則復其寧謐，諸癥自愈。 溫膽湯最早見于《外臺秘要》卷17引《集驗方》，方中生姜四兩，半夏二兩(洗)，橘皮三兩，竹茹二兩，枳實二枚(炙)，甘草一兩(炙)，治“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也”，全方藥性以溫為主。至《三因極一病證方論》中所載3首同名溫膽湯中有兩方組成完全相同，均在《集驗方》原方基礎上加茯苓一兩半、大棗一個，生姜減為五片，全方藥性即由偏溫而歸于平和，其主治在“虛煩證治”仍沿襲《外臺秘要》之治，在“驚悸證治”項下則為“心膽虛怯，觸事易驚，氣郁生涎”變生的諸證，但仍沿襲溫膽湯。后世醫家又在此基礎上進行化裁，如加黃連名黃連溫膽湯(《六因條辨》卷上)；去姜、棗，易枳實、茯苓為枳殼、赤茯苓，更加青蒿、青子芩、碧玉散，方名蒿芩清膽湯(《重訂通俗傷寒論》)，功用方向亦隨之轉為以清膽和胃為主。 [運用] 1．辨證要點 本方為治療膽郁痰擾所致不眠、驚悸、嘔吐以及眩暈、癲癇證的常用方。臨床應用以心煩不寐，眩悸嘔惡，苔白，膩，脈弦滑為辨證要點。 2．加減變化 若心熱煩甚者，加黃連、山梔、豆豉以清熱除煩；失眠者，加琥珀粉、遠志以寧心安神；驚悸者，加珍珠母、生牡蠣、生龍齒以重鎮定驚；嘔吐呃逆者，酌加蘇葉或梗、枇杷葉、旋覆花以降逆止嘔；眩暈，可加天麻、鉤藤以平肝熄風；癲癇抽搐，可加膽星、鉤藤、全蝎以熄風止痙。 3．現代運用 本方常用于神經官能癥、急慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性支氣管炎、梅尼埃病、更年期綜合征、癲癇等屬膽郁痰擾者。 第二節 清熱化痰 清氣化痰丸 《醫方考》 [組成]陳皮去白 杏仁去皮尖 枳實麩炒 黃芩酒炒 瓜蔞仁去油 茯苓各一兩(各 [用法]姜汁為丸。每服 [功用]清熱化痰，理氣止咳。 [主治]痰熱咳嗽。咳嗽氣喘，咯痰黃稠，胸膈痞悶，甚則氣急嘔惡，煩躁不寧，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。 [方解]本方證因痰阻氣滯，氣郁化火，痰熱互結所致。痰熱為患，壅肺則肺失清肅，故見咳嗽氣喘、咯痰黃稠；阻礙氣機，則胸膈痞悶，甚則氣逆于上，發為氣急嘔惡；痰熱擾亂心神，可見煩躁不寧。治宜清熱化痰，理氣止咳。方中膽南星苦涼、瓜蔞仁甘寒，均長于清熱化痰，瓜蔞仁尚能導痰熱從大便而下，二者共為君藥。制半夏雖屬辛溫之品，但與苦寒之黃芩相配，一化痰散結，一清熱降火，既相輔相成，又相制相成，共為臣藥。治痰者當須降其火，治火者必須順其氣，故佐以杏仁降利肺氣以宣上，陳皮理氣化痰以暢中，枳實破氣化痰以寬胸，并佐茯苓健脾滲濕以杜生痰之源。使以姜汁為丸，用為開痰之先導。諸藥合用，化痰與清熱、理氣并進，俾氣順則火降，火清則痰消，痰消則火無所附，諸癥悉除。 [運用] 1．辨證要點 本方為治療痰熱咳嗽的常用方。臨床應用以咯痰黃稠，胸膈痞悶，舌紅苔黃膩，脈滑數為辨證要點。 2．加減變化 若痰多氣急者，可加魚腥草、桑白皮；痰稠膠粘難咯者，可減半夏用量，加青黛、蛤粉；惡心嘔吐明顯者，加竹茹；煩躁不眠者，可去黃芩，加清熱除煩之黃連、山梔，并酌加琥珀粉、遠志等寧心安神之品。 3．現代運用 本方常用于肺炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發作等屬痰熱內結者。 小陷胸湯 《傷寒論》 [組成]黃連一兩( [用法]上三味，以水 [功用]清熱化痰，寬胸散結。 [主治]痰熱互結證。胸脘痞悶，按之則痛，或心胸悶痛，或咳痰黃稠，舌紅苔黃膩，脈滑數。 [方解]本方原治傷寒表證誤下，邪熱內陷，與痰濁結于心下的小結胸病。痰熱互結心下或胸膈，氣郁不通，故胃脘或心胸痞悶，按之則痛。治宜清熱滌痰，寬胸散結。方中全瓜蔞甘寒，清熱滌痰，寬胸散結，用時先煮，意在“以緩治上”；而通胸膈之痹。臣以黃連苦寒泄熱除痞，半夏辛溫化痰散結。兩者合用，一苦一辛，體現辛開苦降之法；與瓜蔞相伍，潤燥相得，是為清熱化痰，散結開痞的常用組合。 本方與大陷胸湯雖皆主治熱實結胸，但病因、病位、病情、病勢不盡相同，故方有大、小陷胸之分。大陷胸湯證為水熱互結心下，涉及胸腹，病情較重，病勢較急，可見心下痛、按之石硬，甚則從心下至少腹硬滿而痛不可近、脈象沉緊，故用大黃、芒硝與甘遂配伍，瀉熱逐水破結；本方證為痰熱互結心下，病位局限，病情相對較輕，病勢較緩，僅見胸脘痞悶、按之始痛、脈象浮滑，故用瓜蔞與黃連、半夏相伍，清熱滌痰散結。 [運用] 1．辨證要點 本方為治療痰熱結胸的常用方。臨床應用以胸脘痞悶，按之則痛，舌紅苔黃膩，脈滑數為辨證要點。 2．加減變化 方中加入破氣除痞之枳實，可提高療效。若心胸悶痛者，加柴胡、桔梗、郁金、赤芍等以行氣活血止痛；咳痰黃稠難咯者，可減半夏用量，加膽南星、杏仁、貝母等以清潤化痰。 3．現代運用 本方常用于急性胃炎、膽囊炎、肝炎、冠心病、肺心病、急性支氣管炎、胸膜炎、胸膜粘連等屬痰熱互結心下或胸膈者。 第三節 潤燥化痰 貝母瓜蔞散 《醫學心悟》 [組成]貝母一錢五分( [用法]水煎服。 [主治]燥痰咳嗽。咳嗽嗆急，咯痰不爽，澀而難出，咽喉干燥哽痛，苔白而干。 [方解]本方證多由燥熱傷肺，灼津成痰所致。燥痰不化，清肅無權，以致肺氣上逆，咳嗽嗆急；“燥勝則干”（《素問·陰陽應象大論》），燥傷津液，故咯痰不爽、澀而難出、咽喉干燥哽痛；苔白而干為燥痰之佐證。治宜潤肺清熱，理氣化痰。方中貝母苦甘微寒，潤肺清熱，化痰止咳；瓜蔞甘寒微苦，清肺潤燥，開結滌痰，與貝母相須為用，是為潤肺清熱化痰的常用組合，共為君藥。臣以天花粉，既清降肺熱，又生津潤燥，可助君藥之力。痰因濕聚，濕自脾來，痰又易阻滯氣機，無論濕痰抑或燥痰，皆須配伍橘紅理氣化痰、茯苓健脾滲濕，此乃祛痰劑配伍通則，但橘紅溫燥、茯苓滲利，故用量頗輕，少佐貝母、瓜蔞、花粉于寒性藥中，則可去性存用，并能加強脾運，輸津以潤肺燥。桔梗宣肺化痰，且引諸藥入肺經，為佐使藥。全方清潤宣化并用，肺脾同調，而以潤肺化痰為主，且潤肺而不留痰，化痰又不傷津，如此則肺得清潤而燥痰白化，宣降有權而咳逆自平。 本方與清燥救肺湯、麥門冬湯同治燥咳，但主治病機不盡相同，因而立法、用藥亦隨之而異。本方證為燥熱傷肺，灼津為痰所致，故方中以貝母、瓜蔞為主，旨在潤燥化痰，主治燥痰咳嗽、痰稠難咯；清燥救肺湯證為新感溫燥，耗氣傷陰，故方中以桑葉宣肺，配伍石膏清熱、麥冬潤燥、人參益氣，旨在清宣燥熱，主治溫燥傷肺、身熱頭痛、干咳少痰、口渴等；麥門冬湯證為肺胃陰虛，氣火上逆，故方中以大量麥冬配伍半夏、人參，旨在滋陰潤肺，降逆下氣，主治虛熱肺痿、咳唾涎沫等。 《醫學心悟》卷3類中風篇另有一貝母瓜蔞散，較本方少花粉、茯苓、桔梗，多膽南星、黃芩、黃連、黑山梔、甘草，主治痰火壅肺的類中風證，其證雖亦卒然昏倒、喉中痰鳴，但無斜偏廢之候。 [運用] 1．辨證要點 本方為治療燥痰證的常用方。臨床應用以咳嗽嗆急，咯痰難出，咽喉干燥，苔白而干為辨證要點。 2．加減變化 如兼感風邪，咽癢而咳，微惡風者，可加桑葉、杏仁、蟬蛻、牛蒡子等宣肺散邪；燥熱較甚，咽喉干澀哽痛明顯者，可加麥冬、玄參、生石膏等清燥潤肺；聲音嘶啞、痰中帶血者，可去橘紅，加南沙參、阿膠、白及等養陰清肺，化痰止血。 3．現代運用 本方可用于肺結核、肺炎等屬燥痰證者。 4．使用注意 對于肺腎陰虛，虛火上炎之咳嗽，則非所宜。 [文獻摘要] 1．原書主治 《醫學心悟》卷3：“燥痰澀而難出，多生于肺，肺燥則潤之，貝母瓜蔞散。” 2．方論選錄 冉先德《歷代名醫良方注釋》： “燥痰之證，多由肺陰不足、虛火灼津而成。方以貝母清熱潤肺，止咳化痰為君；瓜蔞、花粉清熱滌痰而潤燥為臣；茯苓、橘紅健脾理氣以祛痰為佐；桔梗載諸藥入肺，宣肺利氣為使。共奏清熱潤燥，理氣化痰之功，使肺陰得潤而燥痰可除，清肅有權則咳逆可止。” 第四節 溫化寒痰 苓甘五味姜辛湯 《金匱要略》 [組成]茯苓四兩( [用法]上五味，以水 [功用]溫肺化飲。 [主治]寒飲咳嗽。咳痰量多，清稀色白，或喜唾涎沫，胸滿不舒，舌苔白滑，脈弦滑。 [方解]本方證多因脾陽不足，寒從中生，聚濕成飲，寒飲犯肺所致，此即“形寒寒飲則傷肺”(《靈樞·邪氣臟腑病形》)之義。寒飲停肺，宣降違和，故咳嗽痰多、清稀色白；飲阻氣機，故胸滿不舒；飲邪犯胃，則喜唾涎沫。治當溫陽化飲。方以干姜為君，既溫肺散寒以化飲，又溫運脾陽以化濕。臣以細辛，取其辛散之性，溫肺散寒，助干姜溫肺散寒化飲之力；復以茯苓健脾滲濕，化飲利水，一以導水飲之邪從小便而去，一以杜絕生飲之源，合干姜溫化滲利，健脾助運。為防干姜、細辛耗傷肺氣，又佐以五味子斂肺止咳，與干姜、細辛相伍，一溫一散一斂，使散不傷正，斂不留邪，且能調節肺司開合之職，為仲景用以溫肺化飲的常用組合。使以甘草和中調藥。綜觀全方，具有溫散并行、開合相濟、肺脾同治、標本兼顧的配伍特點，堪稱溫化寒飲之良劑。 本方原治支飲服小青龍湯后，咳雖減，但其人沖氣上逆，出現氣從小腹上沖胸咽之狀，繼投桂苓五味甘草湯，服已，沖氣雖平，而反更咳，胸滿者，屬小青龍湯之變法。因證無表寒，沖氣已平，故不用麻黃、桂枝解表散寒；寒飲尚存，故仍用干姜、細辛溫肺散寒化飲；因飲邪較重，故配茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源。 [運用] 1．辨證要點 本方為治寒飲咳嗽的常用方。臨床應用以咳嗽痰多稀白，舌苔白滑，脈象弦滑為辨證要點。 2．加減變化 若痰多欲嘔者，加半夏以溫化寒痰，降逆止嘔；咳甚喘急者，加杏仁、厚樸以降氣止咳；脾虛食少者，可加人參、白術、陳皮等以益氣健脾。 3．現代運用 本方常用于慢性支氣管炎、肺氣腫等屬寒飲內停者。 4．使用注意 凡肺燥有熱、陰虛咳嗽、痰中帶血者，忌用本方。 第五節 化痰熄風 半夏白術天麻湯 《醫學心悟》 [組成]半夏一錢五分( [用法]生姜一片，大棗二枚，水煎服（現代用法：加生姜1片，大棗2枚，水煎服）。 [功用]化痰熄風，健脾祛濕。 [主治]風痰上擾證。眩暈，頭痛，胸膈痞悶，惡心嘔吐，舌苔白膩，脈弦滑。 [方解]本方證緣于脾濕生痰，濕痰壅遏，引動肝風，風痰上擾清空所致。風痰上擾，蒙蔽清陽，故眩暈、頭痛；痰阻氣滯，升降失司，故胸膈痞悶、惡心嘔吐；內有痰濁，則舌苔白膩；脈來弦滑，主風主痰。治當化痰熄風，健脾祛濕。方中半夏燥濕化痰，降逆止嘔；天麻平肝熄風，而止頭眩，兩者合用，為治風痰眩暈頭痛之要藥。李東垣在《脾胃論》中說：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭眩，風虛內作，非天麻不能除。”故以兩味為君藥。以白術、茯苓為臣，健脾祛濕，能治生痰之源。佐以橘紅理氣化痰，俾氣順則痰消。使以甘草和中調藥；煎加姜、棗調和脾胃，生姜兼制半夏之毒。綜觀全方，風痰并治，標本兼顧，但以化痰熄風治標為主，健脾祛濕治本為輔。 本方亦系二陳湯加味而成，在原燥濕化痰的基礎上，加入健脾燥濕之白術、平肝熄風之天麻，而組成化痰熄風之劑。 《醫學心悟·頭痛》中另有一半夏白術天麻湯，較本方多蔓荊子三錢，白術減為一錢，治痰厥頭痛、胸膈多痰，動則眩暈之證。 [運用] 1．辨證要點 本方為治風痰眩暈、頭痛的常用方。臨床應用以眩暈頭痛，舌苔白膩，脈弦滑為辨證要點。 2．加減變化 若眩暈較甚者，可加僵蠶、膽南星等以加強化痰熄風之力；頭痛甚者，加蔓荊子、白蒺藜等以祛風止痛；嘔吐甚者，可加代赭石、旋覆花以鎮逆止嘔；兼氣虛者，可加黨參、生黃芪以益氣；濕痰偏盛，舌苔白滑者，可加澤瀉、桂枝以滲濕化飲。 3．現代運用 本方常用于耳源性眩暈、高血壓病、神經性眩暈、癲癇、面神經癱瘓等屬風痰上擾者。 4．使用注意 陰虛陽亢，氣血不足所致之眩暈，不宜使用。 |
