對(duì)一個(gè)藥物臨床療效的評(píng)價(jià)常參照HMAD的評(píng)分變化,由此可以反映不同藥物各自的臨床特點(diǎn)。
三、抗抑郁藥物治療的目標(biāo)和選擇抗抑郁劑的原則按目前流行的分類方法,抗抑郁劑大致可分為如下幾類：單胺氧化酶抑制劑(MAOI)、三環(huán)類抗抑郁劑(TCA)、五羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)、去甲腎上腺素能和特異性五羥色胺能抗抑郁劑(NaSSA)、其它非典型抗抑郁劑。下面就上述幾類藥物的主要作用機(jī)理和臨床特點(diǎn)作一簡(jiǎn)介。1、MAOI ——單胺氧化酶抑制劑非選擇性MAOI是20世紀(jì)50年代初第一個(gè)發(fā)現(xiàn)的抗抑郁藥，其代表藥物為——苯乙肼。當(dāng)時(shí)曾廣泛應(yīng)用，但由于其毒副作用較多以及它們與多種食物和藥物存在有相互作用，很快就被TCAs取代。在20世紀(jì)80年代，研發(fā)出了選擇性和可逆性單胺氧化酶抑制劑(RIMA)，嗎氯貝胺(Moclobe2mide)是這類藥物的主要代表。它選擇性抑制單胺氧化酶A，升高突觸間隙NE和5-HT的濃度而起作用，而且具有可逆性。嗎氯貝胺的抗抑郁譜廣，其抗抑郁的主要作用是激活，因而對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性抑制(遲滯)的抑郁癥患者尤其適用，對(duì)認(rèn)知功能損害以及老年患者也是有益的。它的抗膽堿能副作用輕微，也不會(huì)導(dǎo)致體重增加和體位性低血壓。但使用嗎氯貝胺時(shí)應(yīng)避免一次攝入過多(>50g)的酪胺食物，特別是那些高血壓和心血管疾病患者。2、TCA——三環(huán)類抗抑郁劑其代表藥物有丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林、多慮平等。TCAs的抗抑郁作用可能主要是通過抑制5-HT和NE再攝取來實(shí)現(xiàn)的，尤其是抑制NE的再攝取。自20世紀(jì)50年代末至今。其抗抑郁作用是經(jīng)受了考驗(yàn)的，即使與那些新型抗抑郁藥比起來也毫不遜色，因而，目前在臨床上仍廣為使用。丙咪嗪——對(duì)遲滯性抑郁有較好的療效阿米替林——對(duì)激越癥狀的改善較為突出多慮平——?jiǎng)t側(cè)重于焦慮癥狀的改善氯丙咪嗪——被更多用來治療強(qiáng)迫癥，對(duì)伴有強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥患者，氯丙咪嗪是尤其值得考慮使用的一個(gè)藥物。TCA的副作用較多,包括神經(jīng)系統(tǒng)、抗膽堿能、心血管等方面的副作用,使得對(duì)TCA的使用受到一些限制。3、SSRI——五羥色胺再攝取抑制劑目前，在許多國(guó)家和地區(qū)SSRIs已成為抗抑郁的一線用藥。代表藥物有：氟西汀(Fluoxetine)——在改善抑郁癥病人HAMD遲滯因子分方面表現(xiàn)突出,對(duì)厭食癥狀的作用也相對(duì)較好，美國(guó)將氟西汀列入了治療貪食癥的藥物帕羅西汀(Paroxetine)——對(duì)抑郁癥患者伴隨的焦慮心境、軀體化癥狀、社交回避等癥狀有較明顯的改善;舍曲林(Sertraline)——對(duì)焦慮激越癥狀有較好的療效,對(duì)細(xì)胞色素P450酶(CYP)介導(dǎo)的藥物之間的相互作用的傾向性較低,因而對(duì)老年人較為適用西酞普蘭(Citalopram)——同舍曲林氟伏沙明(Fluvoxamine)——對(duì)合并有強(qiáng)迫癥狀的患者會(huì)有較好的療效藥理作用是通過抑制突觸對(duì)5-HT的再攝取,從而提高5-HT能神經(jīng)傳導(dǎo),達(dá)到抗抑郁的作用。上述5種藥物盡管同為SSRI,但他們對(duì)抑郁癥臨床癥狀的改善各有特點(diǎn)。由于SSRI有廣泛的增強(qiáng)5-HT能作用，因而患者服用SSRI時(shí)，可能出現(xiàn)與其藥理作用相關(guān)的許多不良反應(yīng)，如；惡心、腹瀉等胃腸道癥狀(系興奮5-HT3受體所致)；激越、焦慮、失眠、性功能障礙(系興奮5-HT2受體所致)。4、SNRI——五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑主要代表藥物為文法拉新(Venlafaxine)。其具有5-HT和NE再攝取抑制的雙重作用，抗抑郁作用的機(jī)理與TCA相似。其它在低劑量時(shí)抑制5-HT回收，高劑量時(shí)兼抑制NE回收，且在某種程度上有抑制DA回收的作用。其總體的臨床療效與TCA和SSRI等藥物相當(dāng)。特點(diǎn)——起效快、耐受性好、對(duì)難治性抑郁癥的療效較好。由于文拉法新沒有膽堿能、組胺能、腎上腺能及抑制單胺氧化酶的作用，因此，很少出現(xiàn)由這些受體介導(dǎo)的副反應(yīng)。副作用——但由于它在高劑量時(shí)(225mg/d)能抑制NE回收，因而可能出現(xiàn)高血壓、出汗和震顫等。5、NaSSA——去甲腎上腺素能和特異性五羥色胺能抗抑郁劑目前,應(yīng)用在臨床上的NaSSA只有米氮平(Mirtazepine)。它的抗抑郁作用是與大腦的去甲腎上腺素和5-HT1介導(dǎo)的5羥色胺能的神經(jīng)傳遞有關(guān)。米氮平能直接有效地阻斷突觸前Α2自受體和5-HT能神經(jīng)元末端的Α2異受體,從而促進(jìn)5-HT和NE的釋放。米氮平的抗抑郁作用肯定，與TCAs和SSRIs等藥物相當(dāng)。特點(diǎn)——奏效快，抗焦慮，改善睡眠，性功能和胃腸道不良反應(yīng)少副作用——暫時(shí)的鎮(zhèn)靜作用和體重增加。6、其它非典型抗抑郁劑在我國(guó)已上市或即將上市的藥物主要包括：噻奈普汀(Tianeptine)——作用機(jī)制與SSRI正好相反,是通過增加突觸前5-HT的再攝取而發(fā)揮抗抑郁作用的，療效與SSRI相似，具有不引起鎮(zhèn)靜的抗焦慮效果。奈法唑酮(Nefazodone)——5-HT拮抗和回收抑制劑(SARI),它不但能適當(dāng)抑制5-HT再攝取,同時(shí)還能對(duì)5-HT2A受體有較強(qiáng)的拮抗作用,因而具有抗抑郁和抗焦慮雙重作用,在改善激越、睡眠障礙、自殺和性功能障礙方面有優(yōu)勢(shì),但應(yīng)注意它有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用。此外,德國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)藥事委員會(huì)和加拿大衛(wèi)生部相繼發(fā)出通知,告誡應(yīng)用奈法唑酮有導(dǎo)致嚴(yán)重肝損害的危險(xiǎn)。安非他酮(Bupropion)——是神經(jīng)元攝取5-HT和NE弱阻斷劑,有輕微抑制神經(jīng)元對(duì)DA的再攝取的作用,對(duì)難以耐受抗膽堿能方面副作用及進(jìn)食和睡眠過多的患者,較為適用,但它有可能導(dǎo)致激越、癲癇、幻覺等精神病癥狀的副作用。路優(yōu)泰(Neurostan)——是圣?約翰草(St1John’swort)的提取物,它對(duì)5-HT、NE、DA的再攝取有抑制作用,而且對(duì)這三種遞質(zhì)的作用較為均衡,對(duì)抑郁癥的療效與阿米替林、丙咪嗪、馬普替林、氟西汀相當(dāng),不良反應(yīng)的程度較輕,但對(duì)它的研究更多的是針對(duì)輕中度的抑郁癥。
四、小結(jié)治療目標(biāo)：消除癥狀、恢復(fù)患者的社會(huì)功能、防止復(fù)發(fā)。對(duì)抑郁癥進(jìn)行治療時(shí)，評(píng)價(jià)一個(gè)藥物是否成功的標(biāo)志應(yīng)包括有如下幾點(diǎn)：①對(duì)臨床癥狀的改善程度②患者社會(huì)功能的恢復(fù)如何，其中包括該藥物的不良反應(yīng)對(duì)社會(huì)功能的影響③能否有效地預(yù)防復(fù)發(fā)。在臨床中，要達(dá)到上述治療目標(biāo)，就要求醫(yī)生在選擇抗抑郁藥物時(shí)，應(yīng)充分考慮所選擇的藥物特征，即：有效性、安全性、耐受性、現(xiàn)實(shí)社會(huì)能力和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。前三者是選擇抗抑郁藥的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，也是優(yōu)先考慮的標(biāo)準(zhǔn)。后兩者主要是針對(duì)患者對(duì)治療時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用的支付能力，以及治療費(fèi)用與治療后所獲得的經(jīng)濟(jì)價(jià)值之比，盡管這后兩者是次要考慮的標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)某些經(jīng)濟(jì)支付能力低下的患者也是必須要考慮的因素。在臨床實(shí)踐中，雖然新型抗抑郁藥(如SSRIs、NaSSA、SNRI，等等)的療效、安全性和耐受性都很好，但因其較為昂貴，許多患者無力支付治療時(shí)尤其是長(zhǎng)程治療時(shí)的費(fèi)用，這樣，昂貴的治療費(fèi)用也會(huì)和藥物的不良反應(yīng)一樣影響患者治療的依從性。而盡管使用TCA有發(fā)生多種不良反應(yīng)的可能，但是其療效肯定且價(jià)格便宜，對(duì)那些經(jīng)濟(jì)收入低下的患者仍是應(yīng)優(yōu)先考慮選用的藥物。此外，對(duì)于那些既往使用TCA治療有效且對(duì)不良反應(yīng)尚能耐受的患者，也要首先考慮使用原來的TCA藥物。臨床上，抑郁癥患者(尤其是老年患者)還常常合并有其他的疾病，因而，許多患者在使用抗抑郁劑的同時(shí)還可能聯(lián)用其他的藥物，這時(shí)，我們還應(yīng)考慮藥物之間的相互作用。P450(CYP)酶系統(tǒng)在藥物代謝中起很重要的作用，大多數(shù)新型抗抑郁劑對(duì)P450的同功酶有程度不等的抑制作用，尤其是對(duì)CYP2D6的抑制作用與影響許多藥物的代謝有關(guān)。由于西酞普蘭對(duì)CYP的抑制作用相對(duì)較弱，因而被推薦為治療老年患者的首選藥物。還有，抑郁癥的病程具有長(zhǎng)期性和反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，維持治療的時(shí)間至少需要1年以上。在長(zhǎng)程治療過程中，大多數(shù)患者的依從性欠佳。在影響患者治療依從性的因素中，藥物服用是否方便也是一個(gè)不容忽視的因素。氟西汀、帕羅西汀和西酞普蘭一開始就可用固定的較低劑量每天服用一次。舍曲林、米氮平和文拉法新也只需每天服用一次，但可能需要通過2～3次的劑量調(diào)整。奈法唑酮、安非他酮、路優(yōu)泰則需每天服用兩次，奈法唑酮還有幾次劑量調(diào)整的過程。TCA和噻奈普汀通常每天服用三次，TCA還需要進(jìn)行劑量調(diào)整。目前,國(guó)外已開始臨床應(yīng)用每周一次的抗抑郁藥，其短期治療(3個(gè)月)的依從性有所改善，長(zhǎng)程治療的依從性有待進(jìn)一步的驗(yàn)證。
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