證是證候的簡稱是對疾病發展過程中某一階段的病理和生理反應的概括反應了疾病在某一階段的病因、病位、病性、邪正關系和發展趨勢等本質是臨床遣方用藥的重要依據。濕熱證是指濕熱之邪蘊結體內臟腑經絡運行受阻出現全身濕熱癥狀為主的重要證型。濕熱證涉及多個臟腑功能的失調臟腑辨證中濕熱證包括肝膽濕熱、脾胃濕熱、大腸濕熱等。
人體腸道中棲息著數量龐大、種類繁多以細菌為主的微生物這些細菌被統稱為腸道菌群。腸道菌群和其寄居的腸道環境共同組成了腸道微生態系統。這個復雜的微生態系統在一定范圍內保持的統一學說具有共同理論基礎。微生態學認為生物著相對的平衡狀態即腸道微生態平衡。腸道菌群與環境對立統一微生物是人類生存的必要條件參在發揮機體生理功能上起著非常重要的作用包括生理營養作用生物拮抗作用和免疫調節作用等。隨著腸道微生態學的快速發展人們逐漸認識到了維持腸道微生態系統的穩定對人類生理健康的重要意義也發現了腸道微生態系統與傳統中醫學理論的諸多相似之處。下面就腸道微生態系統與中醫基礎理論以及中醫濕熱證的相關性綜述如下。
1 中醫基礎理論與腸道微生態學的內在聯系
整體觀念是中醫學的基本特點之一。中醫學認為人體是一個有機的整體,人體與外界環境也是一個有機的整體,這種內外環境的統一性稱之為“整體觀念”。整體觀念與微生態學強調的生物與環境的統一學說具有共同理論基礎。微生態學認為生物與環境對立統一,微生物是人類生存的必要條件,參與并影響著人的生命活動,而人的生命活動也對進入人體的微生物產生影響。環境不但影響人體的生理狀態,而且也影響正常微生物群的生存狀態。人體的腸道菌群與腸道環境處于一個相互制約、相互依存的平衡狀態,他們共同組成了腸道微生態系統。一旦腸道微生態系統失衡,即會導致生理功能紊亂,各種疾病隨之發生。因此中醫學整體觀念與腸道微生態的穩定有共同的理論基礎。
1.1 中醫陰陽學說與腸道微生態學的聯系
辨病辨證是中醫學的重要規律總結,陰陽代表著相互對立又統一的事物屬性,陰陽相互依存、相互對立又相互制約,處于此消彼長的運動變化之中。而在腸道微生態系統中,腸道內菌群的組成和數量,在不同的環境和時期,會有不同的變化,但在正常情況下始終保持著相對平衡狀態,有益菌和有害菌的共生共存的平衡狀態稱為“內穩態”,可以維系機體健康。陰陽平衡理論和腸道穩態極其類似。
1.2 中醫正邪理論與腸道微生態學的聯系
《黃帝內經·素問》曰:“正氣存內,邪不可干：邪之所湊,其氣必虛”,認為發病的根本原因在于正氣不足。李慶生等認為“邪正發病學說”與微生態平衡、免疫功能穩定等方面存在著一致性與統一性,微生態平衡,以及在病原微生物的刺激下免疫系統正常的應答反應能力及其所表達的功能是構成“正氣”的重要因素。姜良鐸等認為,腸道微生態相對平衡,腸道屏障抵御外邪皆屬于“正氣”的范疇;微生態平衡被干擾或破壞,如菌群比例失調,菌群易位,外籍菌的入侵等,屬于“邪氣”的范疇。可見正邪理論與腸道微生態失衡在致病機理上可以產生聯系。
1.3 中醫脾胃學說與腸道微生態學的聯系
藏象學說是研究臟腑生理功能和病理變化的重要理論,而“脾胃學說”作為藏象理論的重要組成部分,與腸道微生態聯系最為密切。胃司受納,脾司運化,納運和調才能使水谷化為精微,以化生氣血津液,供養全身,故將脾胃合稱為后天之本,氣血生化之源。彭穎等研究表明,當脾胃功能不足時,腸道菌群失調,會導致有害菌的數量上升和有益菌的數量減少,進而影響腸道對食物的消化和吸收。同時脾臟作為重要的免疫器官,還與腸道穩態一起參與機體的免疫防御。因此脾胃學說和腸道穩態對于促進營養吸收和維持免疫防御等方面有共同的作用。
2 濕熱證與腸道微生態失衡的病因相關性
2.1 外淫致病與腸道微生態失衡
中醫學認為風寒暑濕燥熱(火)是最主要的外感致病因素,人體病變與外界環境因素的變化息息相關。濕熱證是指濕熱之邪蘊結體內,臟腑經絡運行受阻,以出現全身濕熱癥狀為主的重要證型。濕邪和熱邪蘊結體內是導致濕熱證的最直接因素。濕為陰邪,具有重濁、黏滯、趨下特性,易損傷陽氣,阻遏氣機,以困重,酸楚,痞悶,膩濁,便溏為主要臨床表現。熱為陽邪,燔灼迫急,易傷津耗氣,以發熱、口渴、煩躁、瘡瘍、出血為主要臨床表現。而現代醫學研究發現濕熱之邪致病常與腸道微生物緊密相關。例如夏季暑濕和熱邪熾盛,易致中暑,會造成上吐下瀉的病癥。而在腸道菌群中引起細菌性痢疾的志賀氏菌、引起胃腸型食物中毒的沙門氏菌、以及副溶血性弧菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等都會導致腹瀉的癥狀。王婷等在建立溫病濕熱證小鼠模型時發現,在模擬外濕熱環境下飼養的小鼠大腸桿菌屬、腸球菌屬、梭菌屬等條件致病菌過度增長,而雙歧桿菌屬、乳桿菌屬等益生菌的含量受濕熱發病機制的影響出現含量表達的差異。因此可推測在外界濕熱環境下,腸道菌群的組成和比例都會出現變化。
2.2 飲食失宜與腸道微生態失衡
脾胃主運化,飲食不節易造成脾胃病變。過食生冷之品,易傷脾胃之陽,以致脾胃虛寒,運化無力,飲食積滯,常出現里急后重、吐瀉不止的癥狀。這種瀉痢癥狀往往表現為濕熱蘊結之證。而不同的飲食習慣同樣對腸道菌群的構成有很大影響。國外Cani等研究者發現,高脂飲食導致小鼠腸道菌群中的雙歧桿菌等有益菌減少,而其他能產生內毒素的菌明顯增多。Filippo等分析了歐洲和非洲兒童的糞便菌群后發現因為飲食差異,非洲兒童的擬桿菌門所占比例較高而厚壁菌門較少,同時非洲兒童的糞便中還含有更多的短鏈脂肪酸和較低的志賀菌及大腸埃希菌。國內也有研究表明,飲食和環境的差異會導致小鼠腸道菌群的改變。尹業師等用不同的生活環境和飼料去干預小鼠生長,結果表明,當菌群結構趨向穩定時,飼料和生活環境是腸道菌群改變的主要影響因素,在不同的飼養方式下,小鼠腸菌群的多樣性和結構性都發生了改變。因此飲食習慣對于濕熱證的出現和腸道菌群的改變都有重要影響。
3 臟腑濕熱與腸道微生態失衡的病因聯系
3.1 肝膽濕熱證與腸道微生態失衡
肝膽濕熱證指的是濕熱之邪蘊結肝膽,肝膽疏泄功能失司所表現的證候,以脅痛、厭食、口苦、黃疸、陰癢與濕熱為主要表現。此證多由外感濕熱之邪;或嗜食肥甘厚膩,釀生濕熱;或脾胃失運,濕邪內生,蘊結肝膽所致。葉永安等通過檢索國內外有關中醫藥治療慢性乙型肝炎(ChronicHepatitisB,CHB)的文獻,將符合納入標準的的522篇文獻進行證型分布情況統計和評價。結果發現濕熱內阻證是慢性乙型肝炎最主要的證型之一。大量研究表明腸道菌群在肝臟的炎癥反應進程中起到了非常重要的作用。劉嘉頎等對300名CHB患者和149名健康對照的糞便樣品進行了腸道菌群的結構分析,研究了CHB患者的腸道菌群結構特征以及疾病對腸道菌群的影響。結果表明,CHB患者腸道菌群多樣性顯著降低,而一些優勢菌群的比例在兩組人群中也存在顯著差異,如擬桿菌門(Bacte-roidetes)以及其中的機會致病菌普雷沃氏菌屬(Prevotella)豐度均在CHB患者中顯著增加,而厚壁菌門(Firmicutes)以及其中最優勢丁酸鹽產生菌羅氏菌屬(Roseburia)、益生菌雙歧桿菌屬(Bifidobacterium)的豐度則顯著降低。
3.2 脾胃濕熱證與腸道微生態失衡
脾胃濕熱證是指濕熱蘊結脾胃而形成的證候。以胃脘嘈雜隱痛,胸骨后灼熱灼痛,口苦黏膩,噯腐吞酸,惡心納呆,大便不調,舌紅苔黃膩,脈弦滑為主要表現。此證多因飲食不調,膏梁厚味,釀成濕熱,內蘊脾胃而引起,亦可因感受濕熱,交阻于中焦而病。脾喜燥惡濕,胃喜潤惡燥。脾為濕土最易病濕,胃為燥土最易病燥。這與腸道菌群失調導致的脾胃疾病聯系密切。盧林等觀察了中藥健脾滲濕湯對脾虛濕盛泄瀉的患者腸道微生態及舌胎變化的影響,結果表明脾虛濕盛泄瀉的患者糞便中雙歧桿菌比健康人明顯減少(P<0.05),并且其舌部(膩苔)的菌群構成與健康人(薄白苔)差異有顯著性。江月斐等對脾胃濕熱證21例,脾氣虛證22例,及健康人25例腸道微生態進行初步研究后表明腹瀉型腸易激綜合征脾胃濕熱證患者與正常組比較:腸道菌群中革蘭陽性桿菌比例明顯下降,而革蘭陰性桿菌及革蘭陽性球菌比例明顯上升;與脾氣虛證比較:革蘭陽性桿菌比例明顯升高,腸道菌群密集度明顯升高。而燥邪傷胃時,耗傷人體津液,易出現便秘癥狀。腸道菌群失調也與老年性便秘聯系密切。余英等用微生態制劑干預研究老年性便秘與腸道菌群失調的相關性,結果發現老年便秘人群腸道中腸桿菌、腸球菌、梭桿菌數量增多,乳酸桿菌、雙歧桿菌、類桿菌數量減少。經過微生態制劑治療后腸桿菌、腸球菌、梭桿菌數量有所下降,乳酸桿菌、雙歧桿菌、類桿菌數量有所增高。
3.3 大腸濕熱證與腸道微生態失衡
大腸濕熱證是指濕熱蘊結大腸,傳導功能失職所表現的證候。臨床表現為腹痛、下痢膿血黏液便、里急后重,或肛門灼熱,發熱煩渴等。此證多因夏秋之季,暑濕熱毒侵犯大腸,或飲食不潔,濕熱穢濁之邪蘊結腸道所致。腸道微生態是由腸道微生物和腸道環境共同組成的,周正華等觀察口服中藥聯合青赤散灌腸對大腸濕熱型潰瘍性結腸炎患者腸道菌群的影響,通過16SrDNA高通量Illumina測序技術分析患者治療前后糞便標本后發現厚壁菌門和放線菌門豐度增加,雙歧桿菌豐度顯著增多,乳酸桿菌、大腸桿菌和腸球菌顯著降低,即中藥可以通過增加有益菌和減少有害菌來改善大腸濕熱型結腸炎患者癥狀。姚萬玲等在建立大鼠大腸濕熱證模型后分析腸道菌群發現,相比正常對照組,模型組中擬桿菌和變形菌的豐度顯著升高,而厚壁菌的豐度顯著降低。
4 濕熱證治法治則對腸道菌群的影響
傳統中藥在我國預防和治療疾病已經有幾千年歷史,其絕大多數給藥途徑以口服為主。藥物中的有效成分進入胃腸道后與腸道菌群相互作用,中藥中很多有效成分必須經過腸道菌群代謝后才能被吸收而發揮藥理作用。同時中藥能夠保護胃腸道黏膜屏障功能,促進益生菌的繁殖,抑制有害菌的生長,對維持腸道微生態系統平衡起著關鍵作用。清熱利濕法是治療濕熱證的常用治法。現代研究認為腸道微生態很可能是清熱利濕類中藥的重要作用靶點清熱利濕中藥可以通過抑制胃腸道的有害菌群、調節菌群結構來發揮治療作用。
高云等在調節腸道菌群和預防腸道菌群失調動物模型探討中給小鼠灌服清熱利濕類中藥,后無菌采取糞便,觀察各組雙歧桿菌,乳桿菌,腸桿菌及腸球菌數量。結果表明清熱利濕中藥可產生調節小鼠腸道菌群,增殖雙歧桿菌和乳桿菌的作用。也有實驗研究發現健脾化濕類中藥白術、茯苓等對動物腸道菌群有一定的調整作用。該研究表明中藥白術低劑量對雄性昆明小鼠腸道菌群無顯著影響,而高劑量可使雙歧桿菌和乳桿菌的數量增多,腸桿菌減少,但腸球菌無變化。曾藝鵬等在研究葛根芩連湯治療對2型糖尿病濕熱證腸道菌群影響時發現,濕熱證減分率和Bacteroides含量成負相關,濕熱證減分率和Fusobacterium含量呈正相關。認為Bac-teroides和Fusobacterium兩種腸道菌可作為葛根芩連湯治療2型糖尿病濕熱證療效觀察的標志物。
此外還有研究表明聯合運用中藥和腸道益生菌可顯著提高臨床療效。王愛平等用口服茵梔黃口服液聯合腸道益生菌(小培菲康活性菌散劑)治療輕中度新生兒高膽紅素血癥,結果表明聯合用藥效果確切,清熱、利濕、退黃兼穩定腸道菌群,協同治療效果顯著。
5 結語
腸道微生態與機體的健康、疾病有著密切的聯系。而中醫中藥憑借其“簡、便、效、廉”的特點以及毒副作用小等優勢已經被廣泛接受和應用。腸道微生態學與中醫理論存在很多相似之處。深入研究濕熱證與腸道微生態的關系可以賦予中醫證候學說新的微生態學內涵,也可以為中醫藥的現代化研究和臨床應用提供新的思路。
此文發表于南京中醫藥大學學報 2018 年 3 月第 34 卷第 2 期
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