本文刊登于《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》 2015年第11期986頁
作者單位： 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州510120
電子信箱：lin-zhongqiu@163.com
在世界范圍內(nèi)，子宮內(nèi)膜癌是第六大常見的惡性腫瘤，每年約有290 000例新發(fā)病例。高收入國家的發(fā)病率（5.5%）高于低收入國家（4.2%），但是后者的疾病病死率卻高于前者。至75歲時(shí)婦女患子宮內(nèi)膜癌的累積風(fēng)險(xiǎn)在高收入地區(qū)是1.6%，在低收入國家是0.7%。這種差別與肥胖和缺乏體力活動的流行病學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，這兩個(gè)重要的高危因素在高收入國家普遍存在。肥胖的子宮內(nèi)膜樣腺癌患者預(yù)后較差。
在北美和歐洲，子宮內(nèi)膜癌是最常見的女性生殖道惡性腫瘤，位列乳腺癌、肺癌和結(jié)直腸癌之后的第4個(gè)最常見的女性惡性腫瘤。發(fā)病率隨著預(yù)期壽命的延長而增加。2012年在歐洲估計(jì)有237 000例女性死于子宮內(nèi)膜癌，是女性患惡性腫瘤死因的第8位。但是在歐盟，1940年前出生的女性其子宮內(nèi)膜癌的校正死亡率正在下降。
在北美，子宮內(nèi)膜癌位列最常見的癌癥死亡原因的第7位，每年新發(fā)病例約55 000例，約 10 000例死于該病。2002年后，隨著激素補(bǔ)充療法中使用了聯(lián)合雌激素和孕激素的方法，全球子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率正在下降。在高收入國家子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率增加的主要原因是肥胖。
大部分子宮內(nèi)膜樣腺肉瘤從子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變發(fā)展而來。漿液性和透明細(xì)胞癌是基因突變的結(jié)果，與p53突變相關(guān)。
1 篩查與診斷
盡管某些高危人群如Lynch Ⅱ型綜合征患者可以通過子宮內(nèi)膜活檢或者在絕經(jīng)后陰道超聲來監(jiān)測子宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜癌的篩查意義是不大的。出現(xiàn)癥狀后，超聲是首選的檢查方法，子宮內(nèi)膜厚度少于5 mm時(shí)其陰性預(yù)測價(jià)值高達(dá)96%。可以使用多種一次性器械進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢。有些病例可以應(yīng)用宮腔鏡檢查。宮頸狹窄或不能耐受操作者，可在麻醉下行宮腔鏡檢查和刮宮。盆腔觸診不滿意者，可用陰道或腹部超聲來評估附件病變。
子宮內(nèi)膜活檢病理報(bào)告至少應(yīng)該包括腫瘤的組織類型和分化程度。應(yīng)常規(guī)做胸部X線、血生化全項(xiàng)（肝腎功能）和血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查。晚期患者測定血清CA125對隨訪可能有一定價(jià)值。對肝功能異常、臨床發(fā)現(xiàn)宮旁或陰道侵犯的病例，應(yīng)評估是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有高危因素的患者，腹部和淋巴結(jié)影像學(xué)檢查對決定手術(shù)方式有一定幫助。懷疑有膀胱或直腸轉(zhuǎn)移的病例，膀胱鏡檢和（或）直腸鏡檢查可能有幫助。
評估肌層浸潤深度和宮頸累及的最準(zhǔn)確手段是MRI和術(shù)中冰凍病理檢查。在評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，CT和MRI作用是相同的，但是兩者均不能替代手術(shù)分期。
2 腫瘤預(yù)后高危因素
子宮內(nèi)膜癌的高危因素包括：（1）G3級腫瘤（分化差）。（2）肌層浸潤＞50%。（3）淋巴脈管間隙浸潤。（4）非內(nèi)膜樣癌組織類型（漿液性、透明細(xì)胞、未分化、小細(xì)胞、間變性等）。（5）宮頸間質(zhì)浸潤。
3 分期
采用2009 FIGO手術(shù)分期（表1），采用放療的病例仍可用FIGO 1971年的臨床分期。
4 各期子宮內(nèi)膜癌的治療
4.1 Ⅰ期
4.1.1 手術(shù)分期步驟 （1）手術(shù)程序：FIGO推薦的程序是：腹部正中縱切口，打開腹腔后立即取盆、腹腔沖洗液，然后仔細(xì)探查腹腔內(nèi)所有臟器。大網(wǎng)膜、肝臟、腹膜、子宮直腸陷凹和附件表面均需檢查和觸摸，探查任何可能存在的轉(zhuǎn)移病灶，然后仔細(xì)觸摸主動脈旁和盆腔內(nèi)可疑或增大的淋巴結(jié)。標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式應(yīng)該是筋膜外全宮及雙附件切除術(shù)。附件外觀即使正常亦提倡切除，因?yàn)榭赡軙形⑿〗櫚Ｆ胀ú±龥]有必要切除陰道穹窿部，切除宮旁組織也沒有任何益處。腹膜后淋巴結(jié)切除或取樣見下述（3）。（2）應(yīng)用腹腔鏡問題：腹腔鏡用于治療子宮內(nèi)膜癌治療的安全性尚有爭議。最近的研究表明技術(shù)嫻熟的醫(yī)師使用腹腔鏡切除子宮和附件是安全的。經(jīng)腹全宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除（laparoscopically assisted vaginal hysterectomy，LAVH）和全腹腔鏡子宮切除術(shù)（total laparoscopic hysterectomy，TLH）的主要并發(fā)癥并沒有差別，腹腔鏡技術(shù)住院時(shí)間短、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快。若無腹腔鏡禁忌證（如大子宮），可使用腹腔鏡切除子宮和雙附件，如需進(jìn)行手術(shù)分期，可用腹腔鏡同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)切除術(shù)。對于極度肥胖的患者，機(jī)器人腹腔鏡也是一個(gè)選擇。（3）淋巴結(jié)切除問題：盡管淋巴結(jié)狀態(tài)是分期體系中的指標(biāo)，盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除的治療價(jià)值仍有爭議。常規(guī)進(jìn)行選擇性淋巴結(jié)取樣的價(jià)值尚未確定，但對于有高危因素的病例還是需要進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴切除術(shù)。許多子宮內(nèi)膜癌患者過度肥胖或年老，合并其他醫(yī)學(xué)問題，所以在臨床上必須判斷患者能否耐受大手術(shù)。深肌層浸潤或影像學(xué)檢查提示淋巴結(jié)陽性是切除腹膜后淋巴結(jié)的指征，任何增大或可疑淋巴結(jié)也需切除。明確淋巴結(jié)狀態(tài)可確定高危人群，利于制定合適的輔助治療方案，因?yàn)棰笃诨颊咚坪跄軓幕熤蝎@益。
腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣的指征包括懷疑腹主動脈旁及髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有大塊的附件病灶及增大的盆腔淋巴結(jié)、浸潤肌層全層和高級別腫瘤。透明細(xì)胞癌、漿液性癌及癌肉瘤等亞型也是主動脈旁淋巴結(jié)取樣的指征。
對淋巴結(jié)切除術(shù)的最低要求是：在所有患者中切除增大或可疑的淋巴結(jié)；有高危因素的患者（G3、深肌層浸潤、宮頸浸潤、漿液性或透明細(xì)胞癌）應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)的盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和切除任何增大的主動脈旁淋巴結(jié)。
4.1.2 術(shù)后輔助放療/化療 大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較低，根據(jù)是否存在高危因素來確定術(shù)后是否需要輔助放療。外照射放療（external beam radiation therapy，EBRT）能夠顯著減少陰道和盆腔復(fù)發(fā)，但卻不能改善生存率，還會增加遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。陰道后裝放療能很好控制陰道復(fù)發(fā)而不影響患者的生活質(zhì)量。
已有多項(xiàng)研究不同放療方法的療效。總的來說，無論有無切除淋巴結(jié)，低危患者（Ⅰ期、G1或G2、無肌層浸潤或浸潤淺肌層）和僅有一個(gè)高危因素患者不需要輔助放療；中危患者（至少有2項(xiàng)高危因素：年齡＞60歲、深肌層浸潤、G3、漿液性或透明細(xì)胞癌、淋巴脈管間隙浸潤）單純陰道近距離照射比EBRT更具優(yōu)勢；高危患者（有3個(gè)或3個(gè)以上高危因素，Ⅱ期或Ⅲ期患者）輔助化療加或不加EBRT的作用正在研究中。
4.1.3 術(shù)后孕激素治療 術(shù)后常規(guī)增加孕激素治療對提高生存率沒有任何幫助。
4.2 Ⅱ期 臨床上發(fā)現(xiàn)有明顯宮頸浸潤患者，一直以來都是推薦根治性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴切除術(shù)和選擇性腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。但是該推薦并沒有明確的文獻(xiàn)支持。在僅有的幾篇文獻(xiàn)中，一篇回顧性文章表明在懷疑宮頸浸潤的患者中，采用根治性子宮切除術(shù)并沒有比單純?nèi)珜m切除或改良根治性子宮切除術(shù)有生存優(yōu)勢。ESMO-ESGO-ESTRO一致認(rèn)為只要切緣陰性，簡單的全宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)已足夠。術(shù)前可行MRI掃描以明確是否有膀胱浸潤和局部能否切除。如果淋巴結(jié)陰性，手術(shù)治療的效果非常好，術(shù)后增加放療沒有好處。術(shù)后輔助放療通常用于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和（或）病變接近或累及切緣者。
也可以選擇新輔助治療后做簡單的子宮切除術(shù)。
目前沒有Ⅱ期患者術(shù)后輔助放療的隨機(jī)對照研究，但一項(xiàng)SEER研究顯示根治性全宮切除或者單純子宮切除術(shù)后增加輔助放療能提高Ⅱ期患者的生存率。
如果因?yàn)槟[瘤擴(kuò)散而無法手術(shù)，可以采用和宮頸癌類似的治療方法——全盆腔放療和腔內(nèi)近距離照射。
4.3 Ⅲ期 大部分Ⅲ期患者選擇手術(shù)治療，完整切除所有轉(zhuǎn)移病灶，術(shù)后加盆腔外照射和（或）化療。GOG#122的隨機(jī)對照試驗(yàn)包括Ⅲ期、Ⅳ期和殘留病灶大于2 cm的子宮內(nèi)膜癌患者，比較術(shù)后全盆腔放射治療與強(qiáng)化輔助化療（多柔比星和順鉑共8療程）的療效。結(jié)果顯示雖然兩種方法的并發(fā)癥發(fā)生率都比較高，但化療能提高生存率（5年預(yù)期生存率42% vs. 53%）。以鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療（最近多用卡鉑和紫杉醇）可以降低轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用越來越多。回顧性研究顯示在術(shù)后單純化療而沒有外照射放療的患者，其盆腔復(fù)發(fā)率很高。目前正在對外照射放療、化療和兩者聯(lián)合的作用進(jìn)行臨床研究。
最近一個(gè)包括4個(gè)多中心1269例的隨機(jī)對照Meta分析，對Ⅲ/Ⅳ期子宮內(nèi)膜癌減瘤術(shù)后加化療比加放療增加了約25%的生存時(shí)間。加化療患者的總生存期和無進(jìn)展生存期也比加放療者長。三藥（順鉑/多柔比星/紫杉醇）方案和兩藥（順鉑/多柔比星）方案療效沒有明顯差別。
累及附件的Ⅲ期患者必須進(jìn)行全面的手術(shù)分期，手術(shù)標(biāo)本必須由有經(jīng)驗(yàn)的病理專家檢查，因?yàn)榭赡芡瑫r(shí)存在原發(fā)于卵巢和子宮內(nèi)膜的腫瘤。遇此情況需要根據(jù)每一個(gè)腫瘤的分期進(jìn)行個(gè)體化處理。
因陰道或有宮旁浸潤受累無法手術(shù)切除的Ⅲ期患者，最好選擇盆腔外照射放療作為初始治療。待放療結(jié)束病灶可以切除時(shí)，可行剖腹探查術(shù)將病灶切除。
4.4 Ⅳ期 對于以腹腔播散為主的Ⅳ期患者，能達(dá)到無病灶殘留的減滅術(shù)才有益。有些患者新輔助化療也是一個(gè)選擇，特別是有腹水的患者。術(shù)后可考慮使用以鉑類為基礎(chǔ)的化療。
有腹腔外轉(zhuǎn)移證據(jù)的患者通常使用以鉑類為基礎(chǔ)的全身化療，G1級和（或）雌激素受體陽性則可以采用激素治療。晚期或復(fù)發(fā)患者選擇聯(lián)合化療，多柔比星 紫杉醇 順鉑及卡鉑 紫杉醇被證實(shí)為最有效的化療方案，前者毒性較大。
兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)比較了多柔比星單藥與多柔比星聯(lián)合順鉑的療效。兩項(xiàng)試驗(yàn)都證實(shí)了聯(lián)合用藥的優(yōu)越性，提高了無進(jìn)展生存率（progression-free survival，PFS）和總生存率（overall survival，OS），而且毒性反應(yīng)可控。一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)試驗(yàn)比較了多柔比星 順鉑雙藥與多柔比星 順鉑 紫杉醇三藥聯(lián)合兩種方案，三藥聯(lián)合能顯著提高PFS，但是毒性太大，盡管使用了生長因子，還是出現(xiàn)了與治療相關(guān)的死亡。
多項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)研究了卡鉑 紫杉醇兩藥方案用于晚期或復(fù)發(fā)患者，結(jié)果顯示有效率為65%~75%，PFS約14個(gè)月。GOG 0209早期研究結(jié)果表明卡鉑 紫杉醇療效不比多柔比星 順鉑差，但是卡鉑 紫杉醇方案患者耐受性更好，最近卡鉑 紫杉醇化療方案已成為Ⅲ/Ⅳ期內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)輔助化療方案。
Ⅳ期患者可選擇盆腔放療來控制局部病灶和（或）治療如陰道流血、局部腫瘤壓迫引起的疼痛、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的下肢水腫等癥狀。短療程放療（1~5次）對腦或骨轉(zhuǎn)移有姑息性治療效果。
4.5 靶向治療 在手術(shù)、放療和化療已經(jīng)改善了子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后同時(shí)，對腫瘤發(fā)生機(jī)制的深入研究促使針對癌細(xì)胞生存的分子通路，包括血管生成、DNA修復(fù)和凋亡為治療靶點(diǎn)的藥物的產(chǎn)生。腫瘤抑制基因PTEN（10號染色體上檢出的磷酸鹽和張力蛋白類似物）對維持正常細(xì)胞功能意義重大。PTEN突變導(dǎo)致了凋亡的減少，這種現(xiàn)象存在于高達(dá)83%的子宮內(nèi)膜樣腺癌中。突變使轉(zhuǎn)錄減少，從而導(dǎo)致了對磷脂酰肌醇-3激酶（phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K）抑制的減少，AKt活性的增加和雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）功能失去控制。絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌mTOR活性增加。哺乳動物mTOR是一種調(diào)節(jié)細(xì)胞生長和凋亡的激酶。替西羅莫司、雷帕霉素和依維莫司是mTOR的抑制劑，而且都已經(jīng)進(jìn)行過單藥Ⅱ期試驗(yàn)。研究發(fā)現(xiàn)它們能使44%轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌患者病情趨于穩(wěn)定。
任何組織的生長和維持都有賴于新生血管的生成。短距離的營養(yǎng)物質(zhì)擴(kuò)散對于維持細(xì)胞功能是足夠的，但對于體積超過1 mm3的腫瘤，必須依賴生成新的血管。腫瘤細(xì)胞能產(chǎn)生血管生成因子，這些因子能促進(jìn)新血管的生成誘導(dǎo)支持細(xì)胞募集。血管密度和諸多促血管生成的蛋白如血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和血小板衍生的生長因子（platelet-derived growth factor，PDGF）都是包括子宮內(nèi)膜癌在內(nèi)的許多實(shí)體瘤預(yù)后不良的因素。VEGF是最有特征性的血管生成調(diào)節(jié)因子。VEGF和其他生長因子常過度表達(dá)常見于缺氧或炎癥區(qū)域、或原癌基因激活或抑癌基因下調(diào)的情況下，VEGF過表達(dá)導(dǎo)致了內(nèi)皮細(xì)胞增殖、凋亡減少、增加內(nèi)皮細(xì)胞開窗。研究發(fā)現(xiàn)VEGF過表達(dá)與包括子宮內(nèi)膜癌在內(nèi)的大部分婦科惡性腫瘤預(yù)后不良相關(guān)。抑制血管生成路徑的藥物如貝伐單抗、酪氨酸激酶抑制劑等在子宮內(nèi)膜癌中的作用目前正處于研究階段。
有一個(gè)Ⅱ期臨床試驗(yàn)第一次評價(jià)貝伐單抗單藥用于復(fù)發(fā)性或者持續(xù)性子宮內(nèi)膜癌的效果和毒性，該研究包括52例復(fù)發(fā)或持續(xù)性子宮內(nèi)膜癌，其中7例（13.5%）獲得臨床緩解，21例（40.4%）疾病穩(wěn)定6個(gè)月。
在另一個(gè)Ⅱ期臨床試驗(yàn)將貝伐單抗引入紫杉醇和卡鉑的方案中，用于晚期或復(fù)發(fā)的有可測量病灶的子宮內(nèi)膜癌，15例患者中有14例在6個(gè)月內(nèi)疾病無進(jìn)展。替西羅利莫司（Temsirolimus）與貝伐單抗聯(lián)合用于復(fù)發(fā)或持續(xù)性內(nèi)膜癌能獲得24%的反應(yīng)率，但是不良反應(yīng)卻十分嚴(yán)重。
關(guān)于酪氨酸激酶抑制劑，一個(gè)Ⅱ期試驗(yàn)評價(jià)吉非替尼（Gefitinib）用于26例持續(xù)性/復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌的效果和安全性。患者對這個(gè)治療方案耐受性良好，但是效果卻有限，需要進(jìn)一步評價(jià)這個(gè)方案。歐洲正準(zhǔn)備開展一個(gè)評價(jià)化療 尼達(dá)尼布（Nintedanib）（ENGOT-EN1）的Ⅱ期隨機(jī)對照試驗(yàn)。
子宮內(nèi)膜癌患者經(jīng)常存在PI3K通路異常。激素治療對某些患者有效，但有證據(jù)表明在PI3K通路激活的患者中激素治療無效。近期的一個(gè)Ⅱ期試驗(yàn)表明依維莫司（Everolimus）和來曲唑用于復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌，臨床獲益率為40%，客觀反應(yīng)率為32%。
細(xì)胞周期的失調(diào)節(jié)是癌癥明確的特征之一。細(xì)胞周期依賴性激酶（CDKs）在調(diào)節(jié)G1/S期轉(zhuǎn)變有著重要的作用。帕泊昔布（Palbociclib）是一個(gè)口服可逆性的CDK4/6的抑制劑，且毒副反應(yīng)不明顯。歐洲正在開展一項(xiàng)使用來曲唑±帕泊昔布用于復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的Ⅱ期隨機(jī)對照試驗(yàn)。
有數(shù)個(gè)研究評價(jià)HER2/neu 靶向治療惡性度較高的子宮內(nèi)膜癌亞型的療效。但是，一個(gè)評價(jià)曲妥單抗單獨(dú)用于晚期或復(fù)發(fā)且HER2陽性的子宮內(nèi)膜癌的Ⅱ期試驗(yàn)入組的34例患者均無明顯療效。目前，一個(gè)評價(jià)卡鉑/紫杉醇±曲妥單抗用于HER2陽性的晚期/復(fù)發(fā)的子宮漿液性乳頭狀癌的Ⅱ期隨機(jī)對照試驗(yàn)正在招募患者。
5 特殊情況的處理
5.1 子宮切除術(shù)后診斷的子宮內(nèi)膜癌 單純子宮切除術(shù)后才診斷為內(nèi)膜癌的處理有許多問題，尤其是附件未切除者。這種情況最常發(fā)生于因?yàn)榕枨黄鞴倜摯苟薪?jīng)陰道全子宮切除的患者。應(yīng)根據(jù)與引起子宮外擴(kuò)散相關(guān)的高危因素如組織分級、肌層浸潤深度等推薦術(shù)后的進(jìn)一步治療方案。G3級、深肌層浸潤、有淋巴脈管受累（LVSI）者應(yīng)再次手術(shù)切除附件并完成手術(shù)分期，或輔助盆腔外照射。G1或G2級、淺肌層浸潤、無淋巴脈管受累者一般不需進(jìn)一步治療。
5.2 無法接受手術(shù)治療的患者 病態(tài)性肥胖和嚴(yán)重心肺疾病是子宮內(nèi)膜癌患者常見的手術(shù)禁忌證。腔內(nèi)近距離照射可以達(dá)到超過70%的治愈率，在有提示淋巴結(jié)受累等高危因素存在的情況下可以聯(lián)合盆腔外照射。放療可較好控制Ⅰ期和Ⅱ期內(nèi)膜癌，復(fù)發(fā)率低于16%。
對于分化好、有全身麻醉禁忌證和不宜放療者可選用大劑量孕激素治療。
5.3 年輕婦女子宮內(nèi)膜癌的診斷 生育年齡婦女診斷子宮內(nèi)膜癌應(yīng)慎重，因?yàn)?5歲以下的子宮內(nèi)膜癌少見，而且G1級子宮內(nèi)膜癌也易與重度子宮內(nèi)膜不典型增生相混淆。應(yīng)注意有無未發(fā)現(xiàn)的雌激素相關(guān)的疾病如顆粒細(xì)胞瘤、多囊卵巢或肥胖癥。如果希望保留生育功能，可用醋酸甲地孕酮160 mg/d或醋酸甲羥孕酮500 mg/d等孕激素治療。已有多個(gè)大樣本研究顯示孕激素治療對于G1子宮內(nèi)膜樣腺癌和單純不典型增生是安全的。病變可疑者應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的病理科專家做出診斷。雖然有保留生育功能治療成功的文獻(xiàn)報(bào)道，但也有保守治療后出現(xiàn)致命性復(fù)發(fā)的案例，推薦在完成生育任務(wù)后切除子宮和雙附件。有大樣本資料顯示在局限于子宮內(nèi)膜、G1級的子宮內(nèi)膜樣腺癌中保留了卵巢并沒有增加與腫瘤相關(guān)的死亡率。
6 隨訪
治療后必須嚴(yán)密隨訪。約75%的患者為有癥狀復(fù)發(fā)，約25%的患者為無癥狀性復(fù)發(fā)。大多數(shù)（65%~85%）的復(fù)發(fā)在初始治療后3年內(nèi)被診斷，其中40%為局部復(fù)發(fā)。常規(guī)應(yīng)用Pap抹片和胸部X線照射隨訪的成本效價(jià)比并不高。在非放療病例，患者可以通過定期隨訪來發(fā)現(xiàn)最早期的陰道復(fù)發(fā)，這部分患者可以通過放療而獲得很高的挽救治療率。
兩項(xiàng)系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述證實(shí)了隨訪的作用，總結(jié)出隨訪必須具有可操作性，以癥狀和盆腔檢查為導(dǎo)向。低危患者可減少隨訪次數(shù)。鑒于復(fù)發(fā)率較低，可不做陰道細(xì)胞學(xué)檢查，以降低醫(yī)療費(fèi)用。肉眼觀察已經(jīng)足夠，因?yàn)榧?xì)胞學(xué)陽性也僅僅見于已經(jīng)有癥狀性復(fù)發(fā)患者。
在隨訪過程中需注意發(fā)生第二腫瘤，有條件者進(jìn)行與Lynch綜合征相關(guān)的檢測。
7 復(fù)發(fā)
根據(jù)初始治療方法的不同，局部復(fù)發(fā)者可選擇手術(shù)、放療或兩者聯(lián)合使用。在決定治療方案之前必須了解有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。由于越來越多的人初始治療采用了手術(shù)治療，放射治療為陰道和中央型復(fù)發(fā)提供了一個(gè)有效的補(bǔ)救治療措施。通常需要聯(lián)合盆腔外照射與陰道近距離照射，使用影像學(xué)定位更為理想。大的復(fù)發(fā)病灶應(yīng)該充分評估是否可以切除后行放療。關(guān)于輔助化療的問題GOG正在進(jìn)行一項(xiàng)臨床試驗(yàn)評價(jià)其作用。可以考慮給予手術(shù)治療，尤其是初始治療為放射治療的患者。經(jīng)過選擇的合適病例行盆腔臟器廓清術(shù)的治療效果與宮頸癌相似。
非局部復(fù)發(fā)的患者適用孕激素治療（醋酸甲羥孕酮50~100 mg，1日3次或醋酸甲地孕酮80 mg，1日2～3次）。只要疾病仍然處于緩解或穩(wěn)定狀態(tài)就應(yīng)當(dāng)持續(xù)給予孕激素治療。最大臨床治療效應(yīng)在首次治療后3個(gè)月或以上才會出現(xiàn)。對于晚期或無法通過手術(shù)或放射治療治愈的患者，推薦給予以鉑類為基礎(chǔ)的化學(xué)治療（順鉑 多柔比星或卡鉑 紫杉醇）。幾項(xiàng)靶向治療試驗(yàn)正在進(jìn)行中。
8 臨床實(shí)踐建議
8.1 術(shù)前必須得到明確的組織學(xué)診斷，有助于確定手術(shù)方式，區(qū)分高危或低危淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。影像學(xué)檢查可用于判斷肌層浸潤深度、宮頸受累和淋巴結(jié)是否增大。（證據(jù)等級C）。
8.2 對臨床Ⅰ期的子宮內(nèi)膜癌患者，淋巴結(jié)切除術(shù)對其總生存率和無復(fù)發(fā)生存率無影響。（證據(jù)等級A）。除非進(jìn)行臨床試驗(yàn)，淋巴結(jié)切除只適用于有高危因素患者的分期手術(shù)，支持其有治療作用的證據(jù)很少，但篩選淋巴結(jié)陽性的患者進(jìn)行輔助治療是有意義的。（證據(jù)等級C）。
8.3 Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者，無論存在低、中或高危因素，術(shù)后輔助放療可以減少盆腔復(fù)發(fā)，但不影響生存率。（證據(jù)等級A）。陰道近距離照射能有效減少具有高危因素患者的陰道復(fù)發(fā)。證據(jù)等級A。淋巴結(jié)陽性和晚期患者可以考慮采用盆腔外照射放療以控制盆腔病變。（證據(jù)等級B）。
8.4 放療時(shí)加化療可以提高無進(jìn)展生存期，但尚無證據(jù)證明可以延長總生存期。（證據(jù)等級A）。
8.5 對早期、高危患者使用輔助化療僅限于臨床試驗(yàn)。
8.6 Ⅲ期和腹腔殘留病灶直徑小于2 cm的患者，化療優(yōu)于全盆腔放療。（證據(jù)等級A）。
8.7 子宮內(nèi)膜癌的靶向治療僅限于臨床試驗(yàn)。
8.8 沒有證據(jù)支持應(yīng)用輔助孕激素治療。（證據(jù)等級A）。
8.9 高危和晚期子宮內(nèi)膜癌患者應(yīng)盡可能由婦科腫瘤專家來處理，并有多學(xué)科專家參與。（證據(jù)等級A）。
8.10 制定輔助治療方案應(yīng)考慮多數(shù)子宮內(nèi)膜癌患者年老體弱的身體狀況。（專家共識）。
9 指南的更新和存在問題
9.1 關(guān)于治療分類 FIGO指南的治療按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ來推薦，但是子宮內(nèi)膜癌為手術(shù)分期，治療前并沒有足夠的證據(jù)來進(jìn)行分期。NCCN將治療前患者分為腫瘤局限于子宮體、侵犯到宮頸和超出子宮3種情況來處理更為合理。
9.2 關(guān)于高危因素 指南提到的幾種高危因素，實(shí)際上，高危因素是指會影響預(yù)后但在分期中又沒有得到體現(xiàn)的因素，在前文列出的高危因素中（2）肌層浸潤＞50%和（5）宮頸間質(zhì)浸潤在分期中已有體現(xiàn)，不應(yīng)該放在高危因素中。
9.3 關(guān)于腫瘤侵犯宮頸的手術(shù)方式 一直以來對侵犯宮頸的子宮內(nèi)膜癌患者都是推薦根治性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴切除術(shù)和選擇性腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，NCCN也是如此推薦。新版FIGO指南根據(jù)歐洲幾個(gè)腫瘤協(xié)會的意見和回顧性文獻(xiàn)，認(rèn)為只要切緣陰性，行簡單的全宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)已足夠。筆者認(rèn)為，當(dāng)宮頸和宮腔同時(shí)存在腫瘤病灶時(shí)，術(shù)前（甚至術(shù)后）難以區(qū)別原發(fā)腫瘤是宮頸或?qū)m體，術(shù)前對于侵犯宮頸的患者，至少行改良根治性（即次廣泛）子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，但是陰道的切除長度不需要太長，1 cm左右即可。
9.4 關(guān)于化療方案 新版指南明確提出卡鉑 紫杉醇化療方案已成為Ⅲ/Ⅳ期內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)輔助化療方案。因?yàn)橛凶C據(jù)表明卡鉑 紫杉醇化療方案與多柔比星 順鉑方案療效相當(dāng)，但毒性更低。
9.5 關(guān)于靶向治療 新版指南以較大篇幅介紹了靶向治療的相關(guān)研究進(jìn)展，看到了一些苗頭，但多數(shù)仍處于臨床研究中。
9.6 關(guān)于保守治療 新版指南明確提出了對年輕希望保留生育功能患者，可用醋酸甲地孕酮160 mg/d或醋酸甲羥孕酮500 mg/d等孕激素治療。同時(shí)也提出了局限于子宮內(nèi)膜、G1級的子宮內(nèi)膜樣腺癌中保留卵巢并沒有增加與腫瘤相關(guān)的死亡率的文獻(xiàn)。
9.7 子宮內(nèi)膜癌處理流程圖 筆者根據(jù)NCCN 2015 指南總結(jié)了一個(gè)流程圖（圖1），供大家比較參考。
（2015-10-12 收稿）
