商業三者險中“醫保范圍內賠償”條款性質的認定
房山區人民法院 厲莉
一、案情回放
2012年，齊某為自己所有的車輛在某保險公司投保了商業險，被保險人為齊某本人；承保險別為商業第三者責任保險，保險金額為100 000元。雙方訂立合同使用的保險條款為某保險公司提供的格式條款，該保險條款第一部分基本險第一章商業第三者責任保險第十七條（以下簡稱“‘醫保范圍內賠償條款’”）載明，保險事故發生后，保險人按照國家相關法律法規規定的賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的規定，并根據國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準，在保險單載明的賠償限額內核定人身傷亡的賠償金額。該保險條款中，有部分條款文字是黑體字，但“醫保范圍內賠償條款”沒有以黑體字突出顯示。齊某在投保單中聲明：“本人確認已收到了保險條款，且貴公司已向本人詳細介紹了條款的內容，特別就黑體字部分的條款內容和手寫或打印版的特別約定內容做了明確說明，本人已完全理解，并同意投保”。
2013年9月1日12時，齊洪勝駕駛投保車輛與案外人發生交通事故，致使案外人車上乘客趙某受傷。該事故齊某負全責。齊某因此次事故共支出醫藥費60684.69元，其中的25 000元為齊某向趙某先行墊付。后齊某依據與某保險公司簽訂的保險合同，請求某保險公司理賠上述25 000元。某保險公司同意賠付其中的醫保范圍以內部分，超出部分不予賠償。
二、審理結果
法院經審理認為，本案的爭議焦點在于，齊某對趙某的醫療費用所應承擔的賠償責任，某保險公司是否應該依據其提供的醫保范圍內賠償條款即通常表述的“醫保范圍內賠償”條款進行理賠。責任保險的保險標的為被保險人向第三人的賠償責任。齊某對趙某的賠償責任沒有因趙某是否使用了醫保范圍外用藥而有所區別，故涉案保險條款中的“醫保范圍內賠償”條款應被認定為免責條款。在雙方訂立保險合同時，某保險公司應當盡到明確的提示和說明義務。本案中，某保險公司提供的證據不能證明其盡到了上述義務，故該條款對于合同雙方不生效。據此，支持了齊某的全部訴訟請求。判決后，雙方均未上訴，現該案已生效，某保險公司自動履行了判決義務。
三、相關法律問題探析
1、免責條款認定的邊界
免責條款的認定問題，在諸多保險合同糾紛中，都是雙方的爭議焦點。長期以來，在審判實踐中，對于免責條款的認定，存在過度限制解釋和過度擴充解釋兩種傾向。所謂限制解釋，是指在法律條文的字面含義顯然比立法原意廣時，作出比字面含義窄的解釋。對于免責條款的過度限制解釋，表現為只將格式保險合同中的“責任免除”章節中的條款認定為免責條款，其他條款均不認定為免責條款。限制解釋忽略了格式保險合同中，散落在“責任免除”章節以外的，在實質意義上具有免除責任性質的其他條款，這些條款在形式上表現各異，諸如免賠額、免賠率、比例賠付表、賠付方式等，但是其實質都是對保險人應當承擔的保險責任的免除。保險合同通常為格式合同，投保人要么接受，要么走開，沒有協商的空間，因此這種限制解釋對于投保人及被保險人一方，是極為不公平的。甚至說，變相的起到了鼓勵保險人在“責任免除”章節外，制定隱形免責條款的做法。針對此種情況，2013年5月，最高人民法院公布的《關于適用中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》中第九條明確規定，保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。該司法解釋的出臺，限制了審判實踐中，對于免責條款的限制性解釋，對公正審理該類案件，維護投保人以及被保險人權利，規范保險行業行為，起到了積極的促進作用。
與過度限制解釋相對應的是對免責條款的過度擴充解釋。所謂擴充解釋，是指在法律條文的字面含義顯然比立法原意窄時，做出比字面含義廣的解釋。對于免責條款的過度擴充解釋，在財產保險合同糾紛的審判實踐中表現為，不考慮具體保險合同中關于保險責任的范圍界定，只按照險種名稱的字面意思理解保險合同的承保范圍。只要根據字面意思，被保險人遭受的財產損失，保險人不予賠償，就必須按照法律規定的免責條款的要求，給予提示說明，否則判令該條款不發生法律效力。比如在車輛損失險中，保險條款保險責任章節明確載明，由于碰撞、傾覆、火災、爆炸引起的車輛損失，保險人負責賠償，但投保車輛由于駛入河中造成車輛損失，被保險人據此要求保險公司予以賠償。把免責中的“責”理解成一種客觀存在的，不受締約雙方約定的，僅從文字表面意思理解的“責”。在審判實踐中，還有把保險責任的范圍界定本身視為免責條款，按照免責條款的要求審查保險人是否盡到提示說明義務的情況。由于保險是建立在“我為人人，人人為我”這一理念基礎上的一種風險分散制度，以團體共濟為根本目的，對免責條款的過度擴充解釋，不僅不利于保險業的健康發展，而且對于共同分擔風險的其他社會成員也是極為不公平的。
綜上，免責條款的邊界，應當以保險合同締約雙方對保險責任的約定為標準，而對保險責任約定的本身決定了該保險產品是此種保險產品，而非彼種保險產品。這種定義該種保險產品為何種產品的條款，并非保險法中的免責條款，保險人沒有義務對此進行提示說明。而免責條款，則是在該責任框架下的“責”，如果保險人不予賠償，無論表現形式如何，均應盡到提示說明義務。
2、如何認定保險人對免責條款是否盡到提示說明義務
《保險法》第十七條第二款規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭的形式向投保人做出說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。該條款是對說明義務的規定。保險人的說明義務是保險法的核心問題。2009年新修改的保險法，對于免責條款，不僅要求保險人要盡到說明義務，還特別增設了保險人的提示義務。應該說，對于免責條款而言，說明義務包涵提示義務，提示義務是說明義務的當然前提和當然要求，但是提示義務和說明義務又相對獨立，兩者是并，而非或的關系，保險人只有在既盡到提示義務又盡到明確說明義務的情況下，該免責條款才能發生法律效力。
新保險法出臺后，各個保險公司紛紛修改格式保險條款，以黑體字的方式將免除責任的條款字體加黑加粗放大等方式，履行己方的提示義務。在本案中，保險人提供給投保人的保險條款中，部分條款的文字加黑加粗，這表明保險人對于提示義務是明知的，但對于本案雙方爭議的“醫保范圍內賠償”條款，并未在文字上予以突出顯示，結合上述對免責條款的界定，可以認定保險人對該條款沒有盡到提示義務。
保險人說明義務，又稱“醒意義務”，是指保險人在保險合同訂立過程中依法承擔的將保險合同條款向投保人進行說明的義務。該義務衍生自保險法的最大誠信原則。新保險法，對于一般條款，對保險人的要求是盡到說明義務即可，而對于免除保險人責任的條款，則要求保險人盡到明確說明義務。各大保險公司，為了表示己方對于免責條款已經盡到明確說明義務，通常會采取在投保單中，投保人簽收聲明的形式。正如本案中，投保人在投保單中聲明：“本人確認已收到了保險條款，且貴公司已向本人詳細介紹了條款的內容，特別就黑體字部分的條款內容和手寫或打印版的特別約定內容做了明確說明，本人已完全理解，并同意投保”。這也是本案被告保險人一方對“醫保范圍以外”醫療費用不予賠償的重要依據。本案的特殊情況在于，“醫保范圍內賠償”條款并沒有加黑加粗標注，保險人未盡到說明義務的前提條件——提示義務，因此根據該聲明中“就黑體字部分的條款內容和手寫或打印版的特別約定內容做了明確說明”，不能認定對該條款已經明確說明。
值得注意的是，如果本案不具備該種特殊情況，假設保險人對于“醫保范圍以外”醫藥費不予賠償條款已經加黑加粗標注，該聲明是否就表明保險人對于該條款盡到明確說明義務呢？在審判實踐中對此有不同的觀點。一種觀點認為該說明能夠證明保險人盡到了明確說明義務。另一種觀點認為鑒于保險的專業性以及格式合同作為附和契約的客觀要求，不能直接證明保險人已經盡到了明確說明義務。對此，筆者認為，出于公平和效率兼顧的考慮，在通常情況下，如果投保人在如上聲明中簽字，應當認定為保險人已經盡到了明確說明義務。同時，如果投保人有充分證據，足以推翻該聲明，則不能證明保險人盡到上述義務。
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