趙文奎 祝斌 北醫(yī)三院疼痛醫(yī)學(xué)中心北京大學(xué)第三醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)中心趙文奎
腰椎間盤突出癥是最常見的腰椎損傷之一，常發(fā)病于30-50歲，近年來由于人們久坐少動(dòng)的生活和工作方式，使該病的發(fā)病年齡有所提前，約95%的椎間盤突出發(fā)生于L4-5和L5-S1水平。腰椎間盤突出分為包容型和游離型兩大類，椎間盤膨出和突出時(shí)髓核尚未突破纖維環(huán)，脫出時(shí)髓核雖突破纖維環(huán)但未突破后縱韌帶者屬于包容型，游離型指椎間盤突破后縱韌帶進(jìn)入硬膜外間隙。椎間盤突出的自然病史研究表明，許多腰椎間盤突出在隨后的幾個(gè)月內(nèi)會(huì)逐漸自行消失或縮小，僅有不到2%的椎間盤突出需要手術(shù)，不到15%的椎間盤突出患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)根損害的表現(xiàn)，但一旦出現(xiàn)明顯的肌力減弱或難以控制的疼痛，對保守治療均無效，包括使用非甾體類消炎藥，理療8-12周以及硬膜外激素注射治療，則需要手術(shù)治療。目前隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)椎間孔進(jìn)行內(nèi)鏡下突出間盤摘除，已經(jīng)越來越受人們重視，如何在椎間孔鏡術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，如何在恢復(fù)生活或體育運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，減少復(fù)發(fā)率，我將在以下介紹椎間孔鏡術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練過程。
術(shù)后第一階段：日常生活及基礎(chǔ)訓(xùn)練（0-4周）
椎間孔鏡術(shù)后的康復(fù)計(jì)劃應(yīng)從術(shù)后當(dāng)天開始，患者住院一般1-2天，患者的出院標(biāo)準(zhǔn)包括：患者能夠完成仰臥位坐起，了解身體力學(xué)原理及日常生活中避免腰椎前屈，可以或不用借助輔助裝置獨(dú)立行走，并且能獨(dú)立穿戴并脫下腰圍。鼓勵(lì)患者步行，可進(jìn)行足踝泵練習(xí)，避免負(fù)重，彎腰，扭轉(zhuǎn)及長時(shí)間端坐，術(shù)后4周內(nèi)應(yīng)盡量減輕椎間盤內(nèi)壓力，降低早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。
術(shù)后第二階段：保護(hù)性活動(dòng)（4-6周）
此階段患者可繼續(xù)步行或不負(fù)重騎自行車，每次坐不超過20分鐘，使用腰后卷或?qū)⒆慰勘痴{(diào)至100°-130°，避免抬舉或搬運(yùn)超過4.5kg的重物，避免乘坐飛機(jī)，避免任何體育運(yùn)動(dòng)。可以通過理療措施控制疼痛，如超聲，冰敷，經(jīng)皮電刺激等。開始進(jìn)行腹肌及腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練，注意保持脊柱不負(fù)重（如仰臥位或俯臥位），如果患者在行走時(shí)疼痛，建議進(jìn)行腹肌鍛煉，以減輕或控制疼痛。腹肌訓(xùn)練包括仰臥位屈髖腹肌等張訓(xùn)練（圖1）和俯臥位伸髖腹肌訓(xùn)練（圖2）。還需進(jìn)行神經(jīng)活動(dòng)，包括坐骨神經(jīng)（圖3）和股神經(jīng)（圖4）活動(dòng)。
2.
3.
1.
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術(shù)后第三個(gè)階段：中立穩(wěn)定性訓(xùn)練（6-10周）
此階段目標(biāo)是：1.增強(qiáng)患者對負(fù)荷體位（坐位，站立和行走）的耐受力2.延長癥狀的間歇期，或降低疼痛的頻度和程度3.提高肌力4.掌握正確的蹲坐姿勢5.在非負(fù)荷腰椎穩(wěn)定訓(xùn)練中達(dá)到很好的腰椎節(jié)段控制和本體感覺6.改善引起癥狀的肌力失衡狀況7.恢復(fù)腰椎活動(dòng)范圍
注意事項(xiàng)：避免長時(shí)間坐位或駕駛，或彎腰姿勢，避免反復(fù)增加脊柱負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)如慢跑
訓(xùn)練方法：
1.掌握正確的腰椎前屈姿勢來減少日常生活中反復(fù)的彎腰動(dòng)作，降低椎間盤突出復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，如圖5和圖6所示，保持手膝支撐位置，增加本體感覺和髖、腰的相對靈活性，學(xué)會(huì)屈髖關(guān)節(jié)來減少彎腰的幅度。圖5在手膝支撐搖擺時(shí)，腰部屈曲過度，且過早是不正確的彎腰姿勢，圖6在手膝支撐搖擺時(shí)，脊柱保持中立位，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)來減少彎腰幅度，是較為科學(xué)的彎腰姿勢?？梢栽诖梭w位練習(xí)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，來提高髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。
7.
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2.掌握正確的蹲坐姿勢圖7和圖8，圖7為異常彎腰姿勢，圖8為正常彎腰姿勢，在蹲坐時(shí)首先屈曲髖關(guān)節(jié)，盡可能減少彎腰。
6.
8.
3.坐位伸膝鍛煉腘繩肌伸展性和坐骨神經(jīng)活動(dòng)度，保持腹部張力和腰椎伸展，圖9所示
9.
4.臀中肌鍛煉圖10所示
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5.腹部肌肉鍛煉圖11-14，逐漸增加腹肌鍛煉難度。
10.
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6.功能性姿勢訓(xùn)練圖15，圖16，
15.
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7.有氧運(yùn)動(dòng)：保持脊柱直立位置，推薦采用固定腳踏車進(jìn)行練習(xí)。
術(shù)后第四階段：動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性訓(xùn)練（10-14周）
此階段目標(biāo)：1.患者無痛的完成站立位各個(gè)平面上的腰椎活動(dòng)，2.能無痛的完成腰椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定訓(xùn)練，3.患者雙下肢肌力完全恢復(fù)4，能很好的完成彎腰，舉重或其他腰椎對角線平面的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致患者癥狀的肌力失衡得到改善。
注意事項(xiàng)：避免加重癥狀的動(dòng)作
訓(xùn)練方法：患者進(jìn)行d仰臥、俯臥和手膝支撐的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，同時(shí)進(jìn)展到增加重復(fù)次數(shù)，延長堅(jiān)持時(shí)間，在不穩(wěn)定的平面上運(yùn)動(dòng)和增加負(fù)荷。推薦：伐木動(dòng)作訓(xùn)練圖17，增加腰椎水平面和對角線運(yùn)動(dòng)。在有氧運(yùn)動(dòng)方面，可增加橢圓機(jī)訓(xùn)練，為跑步訓(xùn)練做準(zhǔn)備，在訓(xùn)練時(shí)要保持腹肌緊張，以限制腰椎活動(dòng)。
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術(shù)后第五階段：專項(xiàng)訓(xùn)練階段（14-18周）
從事娛樂或競技體育運(yùn)動(dòng)的患者恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)之前應(yīng)完成此階段訓(xùn)練。患者開始在橢圓機(jī)上跑步，逐漸過渡到慢速跑步機(jī)，沙土地跑步，最終恢復(fù)到硬底上跑步。
以跑步為例，恢復(fù)過程如下：
A：恢復(fù)跑步（跑步速度取決于患者以前的跑步水平）
a)第一周：在跑步機(jī)上慢跑1分鐘，速度為5-5.5km/h，然后行走1分鐘，速度為3.7km/h，以上程序每日重復(fù)4次，周兩次運(yùn)動(dòng)。
b)第二周：在跑步機(jī)上慢跑1分鐘，速度為5.5-6km/h，然后行走1分鐘，速度為3.7km/h，以上程序每日重復(fù)6次，周兩次運(yùn)動(dòng)。
c)第三周：在跑步機(jī)上慢跑2分鐘，速度為6-6.5km/h，然后行走1分鐘，速度為3.7km/h，以上程序每日重復(fù)5次，周兩次運(yùn)動(dòng)。
d)第四周：在跑步機(jī)上慢跑5分鐘，速度為6.5-7km/h，然后行走1分鐘，速度為3.7km/h，以上程序每日重復(fù)2次，周兩次運(yùn)動(dòng)。室外慢跑10分鐘，每周一次。
B：腘繩肌、股四頭肌、腓腸肌、髂脛束拉伸訓(xùn)練
C：力量訓(xùn)練
站立位等長練習(xí)軀干旋轉(zhuǎn)肌
功能位練習(xí)髖外展肌
單側(cè)橋體練習(xí)臀大肌
