編輯：小唐 審校：陳小兵
來(lái)源：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道
晚期胃癌患者的治療手段包括，化療、靶向治療、放療、姑息性治療等，對(duì)于如何選擇一線/二線/三線治療，陳小兵教授指出，要堅(jiān)持“整體觀念，全程管理，科學(xué)決策，人文服務(wù)”的宏觀戰(zhàn)略，面對(duì)每一位胃癌患者，要在“東張西望”（參考美國(guó)、歐洲等西方國(guó)家，借鑒日本、韓國(guó)等東方國(guó)家）的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持“遵循指南，參考經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合意愿，個(gè)體決策”微觀戰(zhàn)術(shù)！
一線化療
NCCN指南：(改良)DCF、(改良)ECF、氟尿嘧啶和順鉑均為1類(lèi)證據(jù)，兩藥方案毒性較低，可優(yōu)先考慮，對(duì)于體力狀態(tài)評(píng)分較高的患者，可考慮三藥方案。
ESMO指南：推薦姑息化療， 對(duì)Her-2陰性患者，采用鉑類(lèi)+氟嘧啶雙藥或三藥方案，對(duì)HER-2陽(yáng)性患者，采用曲妥珠單抗+CF/CX，此外，還可以參加新藥臨床試驗(yàn)。
總體來(lái)說(shuō)，亞洲地區(qū)以兩藥聯(lián)合方案為主流，考慮療效與毒性平衡，歐美地區(qū)則以三藥聯(lián)合方案（ECF/DCF）為主流，強(qiáng)調(diào)較高的腫瘤緩解率與療效。
為了便于普及晚期胃癌的規(guī)范化治療，陳小兵教授將國(guó)家衛(wèi)計(jì)委合理用藥專(zhuān)家委員會(huì)的診療規(guī)范整理成如下表格供大家學(xué)習(xí)：
臨床上對(duì)兩種亞型的胃癌治療亟待突破，一是彌漫型胃癌，易對(duì)化療藥物耐藥，二是胃癌腹膜轉(zhuǎn)移，在這里，陳小兵教授也向大家介紹了國(guó)內(nèi)最新的研究成果，對(duì)彌漫型胃癌采用含替吉奧的化療方案，對(duì)胃癌腹膜轉(zhuǎn)移采用紫杉醇腹腔灌注加口服替吉奧。
二線化療
NCCN指南：需參考一線已使用過(guò)的藥物及當(dāng)時(shí)的體力狀態(tài)，總體來(lái)說(shuō)，用藥以伊立替康，紫衫類(lèi)為主。
2010年后，晚期胃癌的二線單藥化療終于證實(shí)優(yōu)效于 BSC or ASC
2013~2014年，靶向單藥與靶向聯(lián)合化療加入了二線治療戰(zhàn)場(chǎng)
小結(jié)：
1.二線化療方案降低死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)34%
2.客觀療效（Objective response rate ，ORR) : 10%
3.疾病控制率（Disease control rate ，DCR) : 40%
4.不同的化療方案與給藥時(shí)程并沒(méi)有影響療效結(jié)果
對(duì)于常用二線化療方案，陳小兵教授也給出了以下推薦：
三線治療：化療藥物目前尚無(wú)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)
我國(guó)首個(gè)完全自主研發(fā)的靶向藥物阿帕替尼，已經(jīng)在國(guó)內(nèi)上市，目前推薦用于三線治療。其療效與安全性有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證和觀察。其具體作用機(jī)制將在下面的靶向治療部分介紹。
靶向治療：曙光乍現(xiàn)，一二三線全覆蓋
一線分子靶向治療：Her2靶點(diǎn)開(kāi)啟靶向新時(shí)代
her2在胃癌過(guò)表達(dá)大約20%。目前僅有Trastuzumab單抗成功顯示對(duì)于胃癌治療有顯著的獲益，另一個(gè)小分子Lapatinib 則宣告失敗。
ToGA研究,開(kāi)啟了胃癌靶向時(shí)代新時(shí)代,研究顯示Her2高表達(dá)患者, Trastuzumab聯(lián)合化療方案能顯著提升治療效果,延長(zhǎng)生存。
目前正在開(kāi)展中的研究主要有：在Trastuzumab的基礎(chǔ)上加入pertuzumab單抗后，療效是否會(huì)更好。評(píng)估對(duì)于Her2過(guò)表達(dá)的晚期胃癌一線治療失敗復(fù)發(fā)后, T-DM1單藥對(duì)比紫杉醇類(lèi)藥物的療效。我們期待最終研究結(jié)果。
二線分子靶向治療：VEGF靶點(diǎn)首獲成功
雷莫蘆單抗(ramucirumab)：為新的VEGF靶向單抗,直接作用于VEGFR2,相繼開(kāi)展的“REGARD”（確定單藥雷莫蘆單抗有效）與“RAINBOW”研究（顯示雷莫蘆單抗聯(lián)合紫杉醇療效可喜），結(jié)果均顯示對(duì)于晚期胃癌2線治療能延長(zhǎng)OS,為目前首個(gè)在胃癌臨床應(yīng)用中取得突破的VEGF單抗。
三線分子靶向治療：VEGF靶點(diǎn)再有斬獲
阿帕替尼(Apatinib)：為中國(guó)自主開(kāi)發(fā)成功的靶向VEGF的小分子靶向藥物,臨床研究已經(jīng)證實(shí)，用于2線治療失敗后晚期胃癌,相對(duì)BSC有較好的OS獲益。
目前正在開(kāi)展中的研究：充滿期待
-針對(duì)沒(méi)有治療過(guò)的晚期胃癌或者胃食管接合處腫瘤的c-met高表達(dá)性患者,探究ECX方案聯(lián)合Rilotumumab單抗是否有更好的治療效果。
-針對(duì)晚期胃癌或胃食管接合處腫瘤的met高表達(dá)性患者,探究mFOLFOX6聯(lián)合Onartuzumab單抗是否有更好的治療效果。
胃癌靶向藥物治療展望
-對(duì)晚期胃癌1線治療失敗患者, REGARD研究顯示ramucirumab單藥的2線治療療效,并且與docetaxel及irinotecan在OS生存獲益是可比較的。
-此外Ramucirumab的另一個(gè)關(guān)鍵RAINBOW研究為首個(gè)III期試驗(yàn)證實(shí)了聯(lián)合紫杉醇的2線治療能顯著改善OS。
-另一個(gè)熱門(mén)研究的靶點(diǎn)為c-Met， Rilotumumab與Onatuzumab相關(guān)試驗(yàn)正開(kāi)展中。
-其他包括基因?yàn)榛A(chǔ)及免疫相關(guān)的研究結(jié)果的進(jìn)行與發(fā)表,使胃癌的藥物治療將帶來(lái)更多的曙光與進(jìn)展。
基因分型
基因分子分型引領(lǐng)的精準(zhǔn)醫(yī)療，更可能帶給臨床個(gè)體化治療更實(shí)際的幫助,對(duì)于方案的選擇性能提供具體的參考依據(jù),引領(lǐng)胃癌個(gè)體化的突破?；驕y(cè)序可幫助腫瘤患者進(jìn)行個(gè)體化治療，從而達(dá)到較好的治療效果。美國(guó)臨床腫瘤年會(huì)發(fā)布的研究結(jié)果表明，80%多的醫(yī)生在腫瘤基因測(cè)試后改變了原來(lái)的治療方式。
總結(jié)
一線治療
兩藥方案化療“高效低毒”，是一線首選(氟尿嘧啶類(lèi)如替吉奧+鉑類(lèi))
三藥聯(lián)合，對(duì)PS評(píng)分高者可考慮(DCF/ECF及其改良版)
HER2陽(yáng)性患者，推薦添加曲妥珠單抗聯(lián)合化療
二線治療
參考一線已使用過(guò)的藥物及PS評(píng)分，進(jìn)行個(gè)體化治療
以伊立替康為基礎(chǔ)的方案，或紫杉類(lèi)藥物均有獲益
二線后治療
最佳支持治療為主，阿帕替尼顯示出初步療效
用藥如用兵，細(xì)節(jié)決定成敗，在本堂課最后，是常用化療藥物的毒性反應(yīng)及注意事項(xiàng)，快快Get起來(lái)吧~
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