在“2018深圳心力衰竭國際發展論壇暨心力衰竭治療研討會·深圳站”會議上，來自中國醫學科學院阜外醫院的黑飛龍教授為我們帶來了'應用ECMO支持搶救心源性休克'的精彩報告。
心源性休克
指由于心臟功能極度減退，導致心輸出量顯著減少并引起嚴重的急性周圍循環衰竭的一組綜合征。
CS是心衰的極期表現，發病率占急性心衰的<>
即使進行了積極的早期治療，但全身炎癥反應綜合征和多器官功能不全仍是CS死亡的主要原因。
心源性休克治療：
一般治療、呼吸支持、擴容、藥物治療、再血管化治療和機械輔助裝置
評估治療效果的指標：
? 血流動力學參數： 平均動脈壓＞60 mmHg，心臟指數＞2.2L/min/m2
? 氧供充分： 氧飽和度＞92%
? 器官功能恢復： 乳酸＜2.2 mmol/L，尿量＞30 ml/h，意識清楚
主動脈內球囊反搏(IABP)(I類，B級)
機械通氣(IIa類，B級)
血液凈化治療(IIa類，B級)
心室機械輔助裝置(IIa類，B級)ECMO、心室輔助
——中國心力衰竭治療指南2014
VA——ECMO可以保證機體正常的氧合水平，還能改善全身的灌注狀態、降低心肌耗氧，為各種原因所致的心源性休克患者心功能恢復贏得時間。
（1）急性心肌梗死后心源性休克
（2）心血管術后心源性休克
（3）心臟移植圍術期循環支持
（4）急性心肌炎心源性休克
（5）心肺復蘇的ECMO支持（ECPR）
（6）急性肺栓塞的ECMO支持
ECMO支持無絕對禁忌證
不可逆性病變
不明原因的心臟驟停
多種嚴重合并癥（如腦損傷、無法控制的出血、心臟畸形未矯正）
無經濟能力
家屬不配合
AMI-心源性休克發生率
再血管化治療：AMI合并心源性休克死亡率在逐年下降，發生率從20%降至7%，但死亡率仍保持50%左右
STEMI： 5%~8%
NSTEMI： 2.9%
最近的一項RCT研究顯示CS輔助IABP對治療沒有益處，不常規推薦使用；ECMO可以作為CS的臨時循環支持治療。
Sheu等對334 例急性心肌梗死合并CS的研究表明，PCI治療聯合VA-ECMO組與藥物(或)聯合IABP 組先比，30天死亡率明顯降低(39.1% vs 72%)
2015心源性休克治療指南（法國重癥監護學會）
（1）IABP---不應用于已有效控制的心肌梗死所致CS
弱推薦
（2）如果需要暫時的循環支持，最好用ECMO支持。
強烈推薦
（3）在CS并發心肌梗死的治療中可應用Impella? 5.0輔助
弱推薦
（4）在將患者轉運至專業治療中心之前推薦：就地建立VA--ECMO支持
強烈推薦
? 多由再灌注損傷引起的暫時心肌頓抑所致
? 確定無其它心臟結構異常或心肌梗死
? 心功能很差，藥物或IABP不能維持循環
? 一般在ECMO有效支持4-6天，心功能恢復
心臟功能支持
心臟休息，改善全身循環灌注
脫機、轉為心室輔助或心臟移植
呼吸功能支持
減少因使用呼吸機所造成的肺損傷，
促進體外循環后肺功能的恢復
心血管術后心源性休克( post-cardiotomycardiogenic shock，PCCS)的發生率約為0.5%-6%，死亡率卻超過了60%
(Fukuhara S，et al. Gen Thorac Cardiovasc Surg，2016，64(4)：183-191.)
術前高危患者預先安裝ECMO預防PCCS不是常規方法，但如果術前患者血流動學不穩定，可術前安裝ECMO,為后期的心臟手術進行過渡。
Seco等研究報道，盡管術前需要ECMO支持的患者病情危重，但預先ECMO支持后卻更安全，納入研究的患者均無死亡，ECMO支持效果確切。
當PCCS患者需要ECMO支持時，其應用時機越早越好，應用較晚的患者會導致：ECMO支持時間、呼吸機支持時間、ICU時間、住院時間延長。
Pappalardo認為，當中小劑量升壓藥和IABP使用不能維持機體組織灌注時，就應該考慮應用ECMO支持。
Loforte報道228例應用VA-ECMO支持的PCCS患者，144例支持成功（64.3%），84例死亡。
Rastan研究517 例ECMO 治療心臟術后出現心源性休克的研究表示，63%成功脫機。
Hsu使用ECMO 治療心臟術后心源性休克的研究顯示，53%成功脫機，30天成活率為51%。
需要進行心臟移植的終末期心臟病患者往往心功能極差，心肌收縮力極度降低、有嚴重的心律失常，在等待供體期間許多誘因可致急性心源性休克發生。
①在心臟移植術前對突然惡化的心衰，進行有效的循環呼吸過渡支持成為治療的關鍵。
②術后心臟長時間低溫保存、匹配不理想等會影響心功能的恢復，ECMO支持利于術后心功能恢復。
2015心源性休克治療指南（法國重癥監護學會）
（1）ECMO或體外生命支持可作為終末期心臟病等待心臟移植患者發生難治性CS時的一線治療。
強烈推薦
（2）在沒有心臟移植條件的醫院，發生危重CS時，盡快建立VA-ECMO，并轉運至有治療條件的醫院。
強烈推薦
阜外醫院心臟移植中ECMO支持效果
急性心肌炎：心肌最初發生炎癥，后迅速進展為急性心力衰竭和心源性休克、甚至猝死。治療急性期的炎癥損傷和心源性休克是決定暴發性心肌炎轉歸的關鍵
急性心肌炎：多為暫時性，是應用ECMO的良好指征。
ESC心衰指南：CS和嚴重心功能異常的患者應給予ECMO支持，是有效可行的救治方法。
2015心源性休克治療指南（法國重癥監護學會）
（1）存在心肌炎相關急性心衰或CS的患者應轉至專業治療中心，如果有必要應進行ECMO支持
強烈推薦
Aoyama等推薦ECMO 用于常規藥物或IABP仍不能改善癥狀的爆發性心肌炎合并CS患者。ECMO 治療爆發性心肌炎的效果（生存率73.3%）遠超常規內科治療
Ginsberg等認為，各類藥物都存在一定的缺陷，不是急性心肌炎最有效的治療選擇。
Vashist報道ECMO 用于暴發性心肌炎救治有效，成功率近70%，推薦ECMO為暴發性心肌炎機械循環輔助的一線選擇。
機體缺血缺氧和再灌注損傷是導致心源性休克，引發多器官功能衰竭，是造成患者死亡的關鍵原因。雖然ROSC率不斷提高，可達40%～60%，但存活率僅14%~19%。
Kim等報道心臟驟停患者使用ECPR 可獲取良好神經功能方面預后，特別是CCPR 時間不超過21min的患者。
Stub等報道，26例心臟驟停患者進行了ECMO支持，結果25例（96%）ROSC，14例（54%）神經功能預后良好，存活出院。
急性肺栓塞可引起右心衰，約10％發生CS，心輸出量急驟下降，血壓下降，嚴重者可猝死，此類患者可先用ECMO穩定患者生命體征，再溶栓，或手術去除肺動脈內血栓,為患者贏得進行下一步診治的機會。
Arlt認為急性肺栓塞( acute pulmonary embolism，APE)造成肺高壓和右心衰竭，導致CS或心臟驟停，其死亡率可高達75%。
高危APE患者藥物治療失敗會出現生命危險，而ECMO在可為APE 患者提供機械輔助支持
Maggio等報道21名使用了ECMO的APE患者,13名存活,存活率62%，主要死亡原因為不可逆的神經系統損傷。
Pellegrion認為，在有頑固性心源性休克表現的患者中，V-A ECMO 心肺同時輔助，具有明顯的優勢
對于初始診斷困難的患者，V-A ECMO的應用有助于為臨床確定具體病因提供時間窗
對于心臟功能有望恢復的患者中，應用V-AECMO有助于為心臟功能恢復贏得時間
對于心臟功能無望恢復的患者，應用V-A ECMO可以作為心室輔助裝置及心臟移植的過渡治療
現有研究證據提示：在發生多器官功能惡化、衰竭之前早期應用ECMO治療有助于降低死亡率。
ESC指南推薦V-A ECMO作為頑固性心源性休克的治療方案之一，在伴有持續組織低灌注或作為心臟移植和心室輔助裝置的過度治療時可考慮使用ECMO
Diddle研究提示，急性成人心肌炎患者在發生嚴重后果比如心跳驟停之前早期應用ECMO 治療有助于改善預后
研究提示，當患者出現低pH值、高乳酸、肝功異常、需要腎臟替代治療的腎功能異常等多器官衰竭時再應用ECMO會導致存活率的下降
2016 ESC急慢性心力衰竭診治指南和2016年ACCA／AHA心力衰竭治療指南：建議常規藥物治療心力衰竭無改善患者時，要盡早應用VA—ECMO
Carroll等研究表明，引致CS的原因是影響患者病死率的因素，可以對ECMO的治療效果產生影響，若患者年齡較大或應用ECMO早期即存在明顯的低灌注，預后較差。
患者出現不可逆的MODS及神經系統并發癥如腦出血、腦梗死等時，不應使用VA—ECMO
Jung研究表明，聯合IABP與VA-ECMO可能有助于改善心源性休克患者微循環灌注狀態。
Madershahian等研究結果表明，聯合應用VA-ECMO 及IABP 可以有效地改善腎臟及腦組織的灌注。
Weymann研究發布的結果表明，在實施VA-ECMO治療時附加IABP對于改善患者后負荷，增加冠狀動脈血流及改善組織灌注方面有較好的效果。
可將ECMO非搏動性灌注轉換成搏動性灌注，改善臟器的灌注效果，已安裝IABP不需撤除
IABP+ECMO將大大增加血栓栓塞危險
加強抗凝，盡量維持ACT較高水平
撤離順序：先撤ECMO，再撤IABP
ECMO是心源性休克有效的循環支持手段
成功因素：
1、病變可逆是ECMO成功的基礎
2、及早建立是ECMO有效的關鍵
3、及時撤除是ECMO成敗的保證
專家簡介
黑飛龍
中國醫學科學院阜外醫院
現任阜外醫院教育處處長、體外循環中心副主任、北樓體外循環科主任，主任醫師，麻醉學博士研究生導師。長期致力于重要臟器保護及心肺機械輔助臨床、科研、教學等工作。
研究方向主要為“心臟移植供心保護”及“心肺機械支持”研究。主持和參與科研8項，第一作者發表論文50余篇，參與編寫專著16部，其中任主編2部，任副主編4部。教學工作：為北京協和醫學院博士研究生導師和徐州醫學院麻醉系體外循環專業本科兼職教師，招收研究生及訪問學者15名。社會兼職：中國生物工程學會體外循環分會候任主任委員；北京生物工程學會體外循環分會主任委員；中華胸心血管外科學會體外循環學組副組長；《中國體外循環雜志》雜志副主編，《中國循環雜志》和《中華胸心血管外科雜志》雜志編委。
