虛勞在古代醫(yī)籍中亦稱作虛、勞、勞傷、勞損、虛怯、虛損等，屬于虛證范疇。虛勞由先天稟賦薄弱、后天飲食起居失調(diào)、勞倦過度、情志失調(diào)、大病久病、失治誤治所致，其中由七情五志所致的虛勞，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之與精神心理因素密切相關(guān)的疲勞、亞健康、慢性疲勞綜合征及抑郁癥、焦慮癥等神經(jīng)癥，同郁證性疲勞一樣（見本報 2019 年2月27日4版《郁證性疲勞的辨治》）屬于郁證。
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院蔣健認(rèn)為，只有明了郁證性虛勞的病因病機，才能理解此證在治療時并非一味使用補益藥，還需要疏肝解郁，并配合一定的非藥物療法。
從脫營、失精看郁證性虛勞
脫營、失精是古病名，始載于《素問·疏五過論》：“凡未診病者，必問嘗貴后賤，雖不中邪，病從內(nèi)生，名曰脫營。嘗富后貧，名曰失精……身體日減，氣虛無精，病深無氣，灑灑然時驚，病深者，以其外耗于衛(wèi)，內(nèi)奪于榮?！逼渑R床特點為營衛(wèi)虛弱、精氣不足，癥見神疲乏力。此病非外邪所中而得，多伴有人生際遇導(dǎo)致情志不暢。
清代沈金鰲《雜病源流犀燭·內(nèi)傷外感源流》闡述：“脫營失精，失志病也……血為憂煎，氣隨悲滅，故外耗于衛(wèi)，內(nèi)奪于榮也。蓋人如憤恨必傷肝，思慮必傷脾，悲哀必傷肺。若后貧后賤之人，憂愁思慮，憤恨悲哀，無一不有，故內(nèi)傷臟腑，傷則各經(jīng)火動，并傷元氣，日漸日深，病發(fā)則飲食無味，神倦肌瘦也?！睉n愁、思慮、憤恨、悲哀多種情緒內(nèi)傷臟腑，耗衛(wèi)奪榮，氣虛精減，終致神倦肌瘦。
清代喻昌《醫(yī)門法律·虛勞門》直指脫營失精可淪為虛勞：“脫榮失精，非病關(guān)格，即病虛勞?！闭f得再確切一點，脫營失精貌似虛勞，實為郁證。所以許多良醫(yī)也難明其中原委，故《素問·疏五過論》告誡醫(yī)生曰：“良工所失，不知病情，此亦治之一過也?！薄夺t(yī)門法律》更是直白說明：“宜以漸治其氣之結(jié)，血之凝，乃至流動充滿，成功計日可也。醫(yī)不知此，用補用清，總不合法。”所言皆強調(diào)治療脫榮失精不可只知補益，此處調(diào)暢氣血即有從郁論治之意。
從情志因素看郁證性虛勞
從脫營失精推而廣之，但凡七情六欲感傷于心，雖童男室女也可得郁證性虛勞。宋代陳自明《婦人大全良方·調(diào)經(jīng)門》：“世有室女、童男，積想在心，思慮過當(dāng)，多致勞損”“此一種于勞中最難治。蓋病起于五臟之中，無有已期，藥力不可及也。若或自能改易心志，用藥扶接，如此則可得九死一生”。清代顧靖遠(yuǎn)《顧松園醫(yī)鏡·虛勞》指出除童子室女外，鰥寡僧尼也易因情志不遂而病虛勞，曰：“虛勞之因，因于酒色者最多，其因于憂愁思慮，抑郁多怒者，復(fù)亦不少。所以童子、室女不生歡笑，及鰥寡僧尼易犯此病者，謂非針?biāo)幹芍危仨毾睬閼?，隨遇皆安，然后療治，庶能愈病。”此處治療策略為“改易心志”“消遣情懷”，若非郁證情志病而何哉？
明代汪綺石在《理虛元鑒·虛癥有六因》提出七情所傷是虛勞的后天原因之一：“因后天者，不外酒色、勞倦、七情、飲食所傷。或色欲傷腎而腎不強固，或勞神傷心而心神耗憊，或郁怒傷肝而肝弱不復(fù)調(diào)和，或憂愁傷肺而肺弱不復(fù)肅清，或思慮傷脾而脾弱不復(fù)健運?！逼湓凇独硖撛b·知節(jié)》中進一步指出：“虛勞之人，其性情多有偏重之處，每不能撙節(jié)其精神?！?/p>
明代張景岳《景岳全書·雜證謨·虛損·論虛損病源》中認(rèn)為，虛勞乃悲憂傷肺、喜傷心肺、思傷脾、淫欲邪思傷腎、恐傷腎、怒傷肝、驚傷肝膽、色欲過度致勞損，以及勞倦罔顧致勞損、少年縱酒致勞損、疾病誤治失于調(diào)理致虛損，強調(diào)情志所致虛勞以心為本?！胺矂趥摀p，五臟各有所主，而惟心臟最多，且心為君主之官，一身生氣所系，最不可傷，而人多忽而不知也……第其潛消暗爍于冥冥之中，人所不覺，而不知五臟之傷，惟心為本?！?/p>
清代吳澄在《不居集·各名家治虛損法》中提出虛勞辨證首先應(yīng)了解導(dǎo)致虛勞病因的“三綱”“五?！薄！叭V者，房勞傷，思郁傷，藥傷”，明確將“思郁傷”作為虛勞的三大病因之一。他在《不居集·郁論》中提出了“抑郁成勞損”的觀點：“蓋情志拂抑，無不關(guān)于心，郁者心病也。童男室女、師尼寡婦，所欲不得，或先富后貧，先貴后賤，名利場中榮辱所關(guān)，或衣食牽累，利害切身，因而抑郁成勞損者，不知凡幾，皆心之郁以致之也。”其在《不居集·虛勞虛損虛怯癆瘵辨癥》中認(rèn)為虛勞乃勞心致虛之謂：“勞者，勞倦內(nèi)傷，妄勞心力謂之勞；虛者，精神不足，氣血空虛謂之虛。”
以上觀點無不強調(diào)五志傷心抑郁可成虛勞。
從五勞七傷看郁證性虛勞
隋代巢元方在《諸病源候論·虛勞病諸候上》中有五勞六極七傷論。五勞指志勞、思勞、心勞、憂勞、疲勞；六極指氣極、血極、筋極、骨極、肌極、精極；七傷指大飽傷脾、大怒逆氣傷肝、強力舉重及久坐濕地傷腎、形寒寒飲傷肺、憂愁思慮傷心、風(fēng)雨寒暑傷形、大恐懼不節(jié)傷志。不難看出，五勞七傷大多由情志因素引起，多屬情志病。
宋代《圣濟總錄·虛勞門》認(rèn)為五勞為五志感傷五臟、七傷皆為七情內(nèi)傷、六極則為五志七情傷及機體的結(jié)果：“虛勞之病，感五藏則為五勞，因七情則為七傷，勞傷之甚，身體疲極，則為六極?！彼未愌浴度驑O一病證方論·五勞證治》對“感五臟則為五勞”解釋為：“五勞者，皆用意施為，過傷五臟，使五神不寧而為病，故曰五勞。以其盡力謀慮則肝勞，曲運神機則心勞，意外致思則脾勞，預(yù)事而憂則肺勞，矜持志節(jié)則腎勞。是皆不量稟賦，臨事過差，遂傷五臟?！?/p>
宋代楊士瀛《仁齋直指方論·虛勞》云：“精太用則竭，神太勞則憊，借是可以論病矣。夫人所以根本此性命者，氣與血也。若男若女，氣血均有，獨不能保而有之，終日役役，神倦力疲，饑飽越常，喜怒失節(jié)，形寒飲冷，縱欲恣情，遂使五臟氣血俱虛，此五勞之所從始也，六極七傷類焉。”
故五勞七傷實乃五志七情傷及五臟氣血精神而成虛勞。
郁證性虛勞的臨床表現(xiàn)
虛勞無外乎氣血陰陽虧虛，郁證性虛勞也不例外?！恫痪蛹菐熇手翁摀p法》曰：“心力俱勞之人，必氣血俱傷。”《景岳全書·雜證謨·虛損》指出郁證性虛勞可有陰虛陽虛：“蓋陽虛之候，多得之愁憂思慮以傷神，或勞役不節(jié)以傷力，或色欲過度而氣隨精去，或素稟元陽不足而寒涼致傷等，病皆陽氣受損之所由也……陰虛者多熱，以水不濟火而陰虛生熱也。此病多得于酒色嗜欲，或憤怒邪思，流蕩狂勞，以動五臟之火，而先天元陰不足者，尤多此病?！?/p>
氣血陰陽虧虛可以表現(xiàn)出各種各樣的臨床表現(xiàn)。明代戴思恭《秘傳證治要訣及類方·虛損門》列舉計有：“五勞者，五臟之勞也。皆因不量才力，勉強運為，憂思過度，嗜飲無節(jié)，或病失調(diào)理，將積久成勞。其病頭旋眼暈，身疼腳弱，心怯氣短，自汗盜汗，或發(fā)寒熱，或五心常熱，或往來潮熱，或骨蒸作熱，夜多惡夢，晝少精神，耳內(nèi)蟬鳴，口苦無味，飲食減少，此皆勞傷之證?！边@些癥狀涉及多臟腑、多系統(tǒng)，其中許多是隱性郁證的臨床特征，診斷時應(yīng)考慮是否有情志因素致病的過程。
清代陳士鐸是窺破隱性郁證的學(xué)者之一。他在《辨證錄》中一再使用“人以為……誰知是……”的句型來警示臨證應(yīng)避免郁證的漏診?！侗孀C錄·虛損門》曰：“人有終日勞心，經(jīng)營思慮，以致心火沸騰，先則夜夢不安，久則驚悸健忘，形神憔悴，血不華色，人以為心氣之弱也，誰知是心血之虧乎……人有易于動怒，雖細(xì)微飲食，瑣碎居處，家人父子之間，無不以盛氣加之，往往兩脅滿悶，其氣不平，遂致頭疼面熱，胸膈脹痛。人以為肝氣之盛，誰知是肝血之損乎?！?/p>
郁證性虛勞治療方藥
調(diào)補臟腑陰陽氣血是治療虛勞的常用原則。郁證性虛勞應(yīng)著眼于對心、肝、脾、腎的從郁論治，諸如疏肝理氣解郁、補益心氣心血、溫通心陽、養(yǎng)心安神定志、益氣健脾養(yǎng)心、交通心腎等。
《三因極一病證方論·五勞證治》以定心湯（茯苓、桂心、甘草、白芍、干姜、遠(yuǎn)志、人參）治療心勞虛寒，驚悸，恍惚多忘，夢寐驚魘，神志不定。
《醫(yī)學(xué)入門·外集·雜病提綱·內(nèi)傷·郁》以交感丹（茯神、香附）治療“郁甚矣脫營”；對于“脫營郁結(jié)在脾者”，以溫膽湯或二陳湯、越鞠丸調(diào)理。
《辨證錄·虛損門》以定神湯（人參、茯苓、白術(shù)、丹參、遠(yuǎn)志、生酸棗仁、丹砂末、柏子仁、巴戟天、黃芪、當(dāng)歸、山藥、甘草、白芥子）或龍齒安神丹（人參、麥冬、黃連、柏子仁、龍齒、炒酸棗仁、甘草、五味子）治療用心太過、思慮終宵所致虛損，強調(diào)“治法必急救其心，而救心必以安神為主”；以衛(wèi)主生氣湯（人參、白術(shù)、麥冬、五味子、白芍、白芥子、炒酸棗仁、玄參）或益心丹（人參、當(dāng)歸、麥冬、炒酸棗仁、天花粉、五味子、遠(yuǎn)志、神曲、丹砂、菖蒲、菟絲子）治療終日勞心、經(jīng)營思慮所致的虛損；以逍遙散、加減生熟二地湯（生地黃、熟地黃、白芍、麥冬、山茱萸、五味子、梔子、甘草）治療易于動怒肝血不足之虛損。
《不居集·郁論》：“心氣一郁，而百病相因皆郁，宜用趙敬齋補心丸，并歸脾湯……歸脾者，治勞傷心脾之圣藥也?！?/p>
《雜病源流犀燭·內(nèi)傷外感源流》以加減鎮(zhèn)心丹（天冬、黃芪、熟地黃、酒當(dāng)歸身、麥冬、生地黃、山藥、茯神、五味子、遠(yuǎn)志肉、人參、朱砂）、升陽順氣湯治療脫營失精。
清代顧錫《銀海指南·虛勞兼目疾論》：“醫(yī)思郁傷者，治以逍遙歸脾為主?！?/p>
清代洪緝庵《虛損啟微·卷下》以逍遙飲（當(dāng)歸、芍藥、熟地黃、酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志、陳皮、炙甘草）治療“婦人思郁過度，致傷心脾，沖任之源，血氣日枯，漸至經(jīng)脈不調(diào)者”。
有研究通過對48位金元至近代醫(yī)家虛勞驗案的診治規(guī)律分析，發(fā)現(xiàn)從失意久郁、勞心太過辨治者占24%。在《中藏經(jīng)》《千金方》《外臺秘要》等25部中醫(yī)古籍治療虛勞的單方中，理氣藥占16%，安神寧志藥占14%。
當(dāng)代中醫(yī)亦有不少從郁論治虛勞的臨床經(jīng)驗，用方有逍遙散、丹梔逍遙散、朱砂安神丸、天王補心丹、桂枝加龍骨牡蠣湯、自擬解郁湯等。
郁證性虛勞的情志調(diào)攝
郁證性虛勞根在七情五志，治療不能單靠藥物，應(yīng)當(dāng)重視情志調(diào)攝，如前述“改易心志”“消遣情懷，隨遇皆安”。
《中藏經(jīng)·勞傷論第十九》指出虛勞的調(diào)攝要點：“調(diào)神氣，慎酒色，節(jié)起居，省思慮，薄滋味者，長生之大端也?！?/p>
《景岳全書·雜證謨·虛損·論虛損病源》指出要勸說患者改變價值觀：“凡值此者，速宜舒情知命，力挽先天。要知人生在世，喜一日則得一日，憂一日則失一日。但使靈明常醒，尚何塵魔敢犯哉！及其既病，而用參、芪、歸、術(shù)、益氣湯之類，亦不過后天之末著耳，知者當(dāng)知所先也。”
《不居集》是一部闡述虛勞因機證治的重要著作，書中提出防治要在調(diào)攝情志：“調(diào)息寡言，肺金自全。動靜以敬，心火自定。寵辱不驚，肝木以寧。恬然無欲，腎水自足。又曰：心牽于事，火動于中，有動于心，必?fù)u其精。心調(diào)則息自調(diào)，心靜久則息自定，息機以養(yǎng)心，死心以養(yǎng)氣。此調(diào)病之無上一乘也。”提出虛損（勞）者應(yīng)戒房室、戒利欲、戒惱怒、戒多言、戒肥濃、戒風(fēng)寒；方法包括卻妄、遠(yuǎn)色、貴達(dá)、調(diào)息、除煩、節(jié)食、酌飲、慎勞、懲忿、守口、防感、去疑、破拘、寡交、自貴、能斷，做到以上勝于服藥。還舉例說明：“曾有友人虛怯羸弱不堪，參附服過數(shù)十斤，終無益處。后靜坐調(diào)息不語，如是三年，精神倍加，體氣健忘勝前。此寡言語之驗也。”
《理虛元鑒》也是一部對虛勞因機證治有重要闡述的著作，認(rèn)為虛勞者每不能撙節(jié)其精神，宜根據(jù)患者的不同的性情特點進行有針對性的情志調(diào)攝，如：“須各就性情所失以，宜節(jié)忿怒以養(yǎng)肝；在躁而不靜者，宜節(jié)辛勤以養(yǎng)力；在瑣屑而不坦夷者，宜節(jié)思慮以養(yǎng)心；在慈悲而不解脫者，宜節(jié)悲哀以養(yǎng)肺。此六種，皆五志七情之病，非藥石所能療，亦非眷屬所可解，必病者生死切心，自訟自克，自悟自解，然后醫(yī)者得以盡其長，眷屬得以盡其力也?！边€進一步指出：“二守者，一服藥，二攝養(yǎng)。二者所宜守之久而勿失也……起于色者節(jié)欲，起于氣者慎怒，起于文藝者拋書，起于勞倦者安逸，起于憂思者遣懷，起于悲哀者達(dá)觀，如是方得除根。”
《醫(yī)述·雜證匯參·虛勞》強調(diào)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合：“勞于力作者，當(dāng)逸之以安閑，而甘其飲食，和其氣血；勞于思慮者，當(dāng)屏思卻慮，藥之以養(yǎng)心；勞于房幃者，當(dāng)遠(yuǎn)房幃，滋腎水，尤當(dāng)照顧脾土?！?/p>
情志調(diào)攝、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對防治虛勞具有重要意義。此亦反證情志內(nèi)傷所致虛勞實為郁證。
