來源：“HAOYISHENG”微信號
慢性高血壓并發子癇前期
慢性高血壓孕婦，孕 20 周前無蛋白尿，孕 20 周后出現尿蛋白 ≥ 0.3 g/24 h 或隨機尿蛋白 ≥（+）；或孕 20 周前有蛋白尿，孕 20 周后尿蛋白定量明顯增加；或出現血壓進一步升高等上述重度子癇前期的任何一項表現。
診斷
1. 病史
注意詢問患者妊娠前有無高血壓、腎病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表現，有無妊娠期高血壓疾病史；了解患者此次妊娠后高血壓、蛋白尿等癥狀出現的時間和嚴重程度；有無妊娠期高血壓疾病家族史。
2. 高血壓的診斷
血壓的測量：測量血壓前被測者至少安靜休息 5 min。測量取坐位或臥位。注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測量右上肢血壓，袖帶應與心臟處于同一水平（II-2Α）。
妊娠期高血壓定義為同一手臂至少 2 次測量的收縮壓 ≥ 140 mmHg 和（或）舒張壓 ≥ 90 mmHg。 若血壓低于 140/90 mmHg，但較基礎血壓升高 30/15 mmHg 時，雖不作為診斷依據卻需要密切隨訪。對首次發現血壓升高者，應間隔 4 h 或以上復測血壓，如 2 次測量均為收縮壓 ≥ 140 mmHg 和（或）舒張壓 ≥ 90 mmHg 診斷為高血壓。對嚴重高血壓孕婦收縮壓 ≥ 160 mmHg 和（或）舒張壓 ≥ 110 mmHg 時，間隔數分鐘重復測定后即可以診斷。
3. 蛋白尿的檢測
所有孕婦每次產前檢查均應檢測尿蛋白或尿常規（II-2B）。尿常規檢查應選用中段尿。可疑子癇前期孕婦應檢測 24 h 尿蛋白定量，尿蛋白 ≥ 3 g/24 h 或尿蛋白 / 肌酐比值 ≥ 0.3，或隨機尿蛋白 ≥（+ ）定義為蛋白尿：應注意蛋白尿的進展性變化以及排查蛋白尿與孕婦腎臟疾病和自身免疫性疾病的關系。
4. 輔助檢查
1. 妊娠期高血壓：應注意進行以下常規檢查和必要時的復查：（1）血常規；（2）尿常規；⑶肝功能；（4）腎功能；（5）心電圖；（6）產科超聲檢查。尤其是對于孕 20 周后才開始進行產前檢查的孕婦，注意了解和排除孕婦基礎疾病和慢性高血壓，必要時進行血脂、甲狀腺功能、凝血功能等的檢查。
2. 子癇前期及子癇：視病情發展和診治需要應酌情增加以下檢查項目：（1）眼底檢查；（2）血電解質；（3）超聲等影像學檢查肝、腎等臟器及胸腹水情況；（4）動脈血氣分析；（5）心臟彩超及心功能測定；（6）超聲檢查胎兒生長發育指標；（7）頭顱 CT 或 MRI 檢查。
處理
妊娠期高血壓疾病的治療目的是預防重度子癇前期和子癇的發生，降低母兒圍產期病率和死亡率，改善圍產結局。治療基本原則是休息、鎮靜、預防抽搐、有指征地降壓和利尿、密切監測母兒情況， 適時終止妊娠。應根據病情的輕重緩急和分類進行個體化治療。（1）妊娠期高血壓：休息、鎮靜、監測 母胎情況，酌情降壓治療。（2）子癇前期：預防抽搐， 有指征地降壓、利尿、鎮靜，密切監測母胎情況，預防和治療嚴重并發癥，適時終止妊娠。（3）子癇：控 制抽搐，病情穩定后終止妊娠，預防并發癥。（4）妊娠合并慢性髙血壓：以降壓治療為主，注意預防子 癇前期的發生。（5）慢性高血壓并發子癇前期：兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。
降壓治療
降壓治療的目的是預防心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發癥。收縮壓 ≥ 160 mmHg 和（或）舒張壓 ≥ 110 mmHg 的高血壓孕婦應進行降壓治療；收縮壓 ≥ 140 mmHg 和（或）舒張壓 ≥ 90 mmHg 的高血壓患者也可應用降壓藥。
1. 拉貝洛爾：為α、β腎上腺素能受體阻滯劑： 用法：50～ 150 mg 口服，3～4 次 /d。靜脈注射：初始劑量 20 mg， 10 min 后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量 80 mg，直至血壓被控制，每日最大總劑量 220 mg。靜脈滴注：50 ～ 100 mg 加入 5% 葡萄糖溶液 250?500 ml，根據血壓調整滴速，血壓穩定后改口服。
2. 硝苯地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：5～ 10 mg 口服，3?4 次 /d，24 h 總量不超過 60 mg。緊急時舌下含服 10 mg，起效快，但不推 薦常規使用。緩釋片 20 mg 口服，1～2 次 /d。
3. 尼莫地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，可選擇性擴張腦血管。用法：20?60 mg 口服， 2 ～ 3 次 /d。靜脈滴注：20 ～ 40 mg 加入 5% 葡萄糖溶液 250 ml，每天總量不超過 360 mg。
4. 尼卡地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量 20 ～ 40 mg，3 次 /d。靜脈滴注：每小時 1 mg 為起始劑量，根據血壓變化每 10 分鐘調整用量。
5. 酚妥拉明：為α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10?20 mg 溶于 5% 葡萄糖溶液 100 ～ 200 ml，以 10 μg/min 的速度開始靜脈滴注，應根據降壓效果調整滴注劑量。
6. 硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時擴張靜脈和動脈，降低心臟前、后負荷，主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠狀動脈綜合征時的高血壓急癥的降壓治療：起始劑量 5～10 μg/min 靜脈滴注，每 5?10 分鐘增加滴速至維持劑量 20 ～ 50 μg/min。
7. 硝普鈉：為強效血管擴張劑。用法：50 mg 加入 5% 葡萄糖溶液 500 ml 按 0.5 ?0.8 μg·kg-1·min-1 緩慢靜脈滴注。孕期僅適用于其他降壓藥物無效的高血壓危象孕婦。產前應用時間不宜超過 4 h。
硫酸鎂防治子癇
硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預防子癇發作的預防用藥。 硫酸鎂控制子癇再次發作的效果優于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮靜藥物。除非存在硫酸鎂應用禁忌證或者硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯巴比妥和苯二氮卓類藥物（如地西泮）用于子癇的預防或治療。對于非重度子癇前期的患者也可酌情考慮應用硫酸鎂。
鎮靜藥物的應用
應用鎮靜藥物的目的是緩解孕產婦的精神緊 張、焦慮癥狀、改善睡眠、預防并控制子癇。
利尿劑的應用
子癇前期孕婦不主張常規應用利尿劑，僅當孕婦出現全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不 全、急性心功能衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫，甘油果糖適用于腎功能有損害的孕婦。
糾正低蛋白血癥
嚴重低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液者， 應補充白蛋白或血漿，同時注意配合應用利尿劑及 嚴密監測病情變化。
促胎肺成熟
孕周 <34 周并預計在="" 1="" 周內分娩的子癇前期孕婦，均應接受糖皮質激素促胎肺成熟治療。用法：地塞米松="" 5="" mg="" 或="" 6="" mg，肌內注射，每="" 12="" 小時="" 1="" 次，連續="" 4="" 次；或倍他米松="" 12="" mg，肌內注射，每天="" 1="" 次，連續="">分娩時機和方式
子癇前期孕婦經積極治療，而母胎狀況無改善或者病情持續進展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。
1. 終止妊娠時機：（1）妊娠期高血壓、病情未達 重度的子癇前期孕婦可期待至孕 37 周以后（I-B）。（2）重度子癇前期孕婦：妊娠不足 26 周孕婦經治療病情危重者建議終止妊娠。孕 26 周至不滿 28 周患者根據母胎情況及當地母兒診治能力決定是否可以行期待治療。孕 28 周～ 34 周，如病情不穩定，經積極治療病情仍加重，應終止妊娠；如病情穩定，可以考慮期待治療，并建議轉至具備早產兒救治能力的醫療機構（I-C）。> 孕 34 周 孕婦，可考慮終止妊娠。（3）子癇：控制病情后即可考慮終止妊娠。
2. 終止妊娠指征：重要的是進行病情程度分析和個體化評估，既不失終止時機又爭取獲促胎肺成熟時間。
（1）重度子癇前期發生母兒嚴重并發癥者，需要穩定母體狀況后盡早在 24 h 內或 48 h 內終止妊娠，不考慮是否完成促眙肺成熟。嚴重并發癥包括重度高血壓不可控制、高血壓腦病和腦血管意外、 子癇、心功能衰竭、肺水腫、完全性和部分性 HELLP 綜合征、DIC、胎盤早剝和胎死宮內。當存在母體器官系統受累時，評定母體器官系統累及程度和發生嚴重并發癥的緊迫性以及胎兒安危情況綜合考慮終止妊娠時機：例如血小板計數
（2）蛋白尿及其程度雖不單一作為終止妊娠的指征，卻是綜合性評估的重要因素之一，需注意母兒整體狀況的評估：如評估母體低蛋白血癥、伴發腹水和（或）胸水的嚴重程度及心肺功能，評估伴發存在的母體基礎疾病如系統性紅斑狼瘡、腎臟疾病等病況，與存在的腎功能受損和其他器官受累情況綜合分析，確定終止妊娠時機。
3. 終止妊娠的方式：妊娠期高血壓疾病孕婦， 如無產科剖宮產指征，原則上考慮陰道試產。但如果不能短時間內陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產的指征。
4. 分娩期間的注意事項：（1）密切觀察自覺癥狀；（2）監測血壓并繼續降壓治療，應將血壓控制在 <160 10="" mmhg；（3）監測胎心率變化；（4）積極預防產后出血；（5）產時、產后不可="">
預防
加強教育，提高公眾對妊娠期高血壓相關疾病的認識；強化醫務人員培訓，注意識別子癇前期的 高危因素；應在孕前、孕早期和對任何時期首診的孕婦進行高危因素的篩查、評估和預防。
子癇前期高危因素包括：年齡 >40 歲、體質指 數（BMI）多 28 kg/m2、子癇前期家族史（母親或姐妹）、既往子癇前期病史，以及存在的內科病史或隱匿存在（潛在）的疾病（包括高血壓病、腎臟疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等）；初次妊娠、妊娠間隔時間 ≥ 10 年、此次妊娠收縮壓 ≥ 130 mmHg 或舒張壓 ≥ 80 mmHg（孕早期或首次產前檢查時）、孕早期 24 h 尿蛋白定量 ≥ 0.3 g 或尿蛋白持續存在（隨機尿蛋白 ≥++1 次及以 上）、多胎妊娠等也是子癇前期發生的風險因素。
妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期孕婦， 計劃再生育者有復發風險，再次妊娠的孕前檢查非常重要。
對于鈣攝入低的人群（<600 mg/d），推薦口服="" 鈣補充量至少為="" 1="" g/d="">
推薦對存在子癇前期復發風險如存在子癇前期史（尤其是較早發生子癇前期史或重度子癇前期 史），有胎盤疾病史如胎兒生長受限、胎盤早剝病史，存在腎臟疾病及高凝狀況等子癇前期高危因素者，可以在妊娠早中期（妊娠 12 ～ 16 周） 開始服用小劑量阿司匹林（50 ～ 100 mg），可維持到孕 28 周。
但是，仍需注意對孕婦的基礎疾病和前次子癇前期發病因素進行排查；對于存在基礎疾病如自身免疫 性疾病等的孕婦，不能僅給予小劑量阿司匹林，建議孕前在專科行病情評估，以便能獲得針對性藥物的及早治療和子癇前期預防的雙重目的。
